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2014年4月26日土曜日

肝性胸水 Hepatic Hydrothorax

肝性胸水 Hepatic Hydrothorax
(Aliment Pharmacol Ther 2004;20:271-9) (J of Gastro Hepatol 2007;22:1388-93) (Am J Med 1999;107:262-7)

肝硬変患者における>500mlの胸水貯留. 5-12%で認める.
 85%(65-87)が右側のみの貯留. 左側のみが12%, 両側性が3%のみ.
 腹水を認めないHepatic Hydrothoraxも報告されている.
機序は横隔膜を介した胸腔と腹腔の交通によるものが証明.
 低Albの機序, 静水圧の上昇, 横隔膜のLymphatic channelを介した移行など様々な機序が議論されるも, どれも失敗に終わった.
 組織上, 横隔膜腱様部のCollagen線維欠損部において, 腹腔内圧(陽圧) – 胸腔内圧(陰圧)の圧差が関与し, 小規模のヘルニアを形成 ⇒ <1-2cm程度の水疱状病変を形成(Pleuro-peritoneal blebs
 同部位が破裂することで, <1-2cmの瘻孔を形成する.
J Thorac Cardiovasc Surg 2005;130:141-5

Hepatic Hydrothoraxの診断
心疾患, 肺疾患の除外は重要
 肝硬変, 胸水貯留患者では, 18%がHepatic Hydrothorax以外の診断
 胸腹部CT, 胸腹水の細胞診, 必要があれば生検も考慮すべき.

99mTc-human serum Alb or 99mTc-sulfur colloidの腹腔内投与
 数時間以内に胸腔に分布していれば, Sn 71%, Sp 100%で診断可能.

Hepatic Hydrothoraxの胸水検査
 通常, 漏出性胸水を満たす. 
Cell <1000/mm3
P/S LDH >0.6
多核球<250/mm3
S-P Alb-gradient >1.1
Prot <2.5g/dL
pH>7.4
P/S prot <0.5
胸水中Glu = 血糖
Prot, Alb, Lipidは腹水よりもやや高くなる.
 これは胸膜のFluid吸収能が腹膜よりも良好のため.

Spontaneous bacterial empyema(SBEM)
 SBEMはHepatic Hydrothoraxの重要な合併症. 死亡率が20%.
 SBPからの波及の機序が考えられていたが, 45%はSBP以外が原因.
 胸膜の一過性細菌感染からの波及の機序も考えられている.
S-P Alb gradient >1.1g/dL
多核球 >500/mm3 or 培養陽性
肺炎, 胸部感染症がレントゲンで認めない

Hepatic Hydrothorax 41例の解析 Chest 2011;140:448-53
胸水検査結果
胸水所見



pH
7.49[7.40-7.57]
RBC /µL
3916[74-60800]
TP
4.50[0.58-2.34]
TNC /µL
284[60-1143]
胸水/血清 TP
0.25[0.10-0.43]
ANC /µL
26[1-230]
LDH
65[36-138]
Ly %
30[9-79]
LDH
0.27[0.14-0.57]
Mφ %
46[13-69]
胸水Alb
0.53[0.22-1.57]
TG
22[10-58]
血清-胸水 Alb
1.5[0.94-2.02]
AMY
15[5-38]
118[86-251]


ANC: Absolute neutrophil count, TNC: Total nucleated cell

41例中, Spontaneous bacterial pleuritisを認めたのは8例.
 胸水検査では唯一 ANCのみ有意差あり(26 vs 1371)

Hepatic Hydrothorax 77例の解析 (Medicine 2014;93: 135–142)
平均年齢 52±9歳, 女性が36%.
症状, 臨床的特徴:
呼吸器症状が多く, 胸水は右側が73%, 左側17%, 両側性10%
中等度〜大量貯留が9割を占める.

腹水を認めない症例が9%.

血液所見, 胸水所見:
胸水中蛋白, 血清-胸水Alb差(SPAG: Serum-Pleural fluid Alb Gradient)
胸水のTPは低値となり, SPAGは1.0以上となる.
心原性胸水の性状と類似した結果となる.

過去の報告のまとめ:
症例報告のまとめでは, 右側 65.4%, 左側 21.1%, 両側性 13.5%
腹水は98%で合併.

Hepatic Hydrothoraxのマネージメント
Hepatic Hydrothoraxを来す患者は通常末期肝不全のため, 肝移植の適応を評価する必要がある.
治療方針としては,
内科的治療; Na制限, 利尿剤
 Therapeutic thoracentesis, Transjugular intrahepatic portosystemic shunts
Surgical interventions
 Tube thoracostomy-injection of a sclerosing agent, Surgical repair of diaphragmatic defects, Peritoneovenous shunting

内科的治療; 難治性腹水と同様の治療が適応となる
 Na制限食; 70-90mEq/d, Negative Na balanceにする. ⇒ 尿中Na排泄量 > Na摂取量を達成.
 Spironolactone 100mg/d + Furosemide 40mg/d ⇒ Max Spironolactone 400mg/d + Furosemide 160mg/d
 浮腫(-)患者では0.5kg/d, 浮腫(+)患者では1.0kg/dの体重低下を目標
 Octreotideの有用性も報告あり
 SBEMではAbx投与, Alb投与(1.5g/kg on Day 1, 1.0g/kg on Day 3)

Therapeutic Thoracentesis
 胸部症状の緩和目的に行う.
 1回/2wkを超えるようならば, 利尿剤を増量, Na制限を厳しくする.

Transjugular intrahepatic portosystemic shunts
 難治性の腹水, Hepatic Hydrothoraxで適応.
 70-80%で症状を緩和するが, 25-31%で肝性脳症を合併する. 肺高血圧も増悪させる.
Am J Med 1999;107:262-7

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