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2019年6月15日土曜日

慢性の「低」体温

不明熱よりもある意味稀な病態、慢性の低体温症

70歳代女性. 脳梗塞既往, 糖尿病(HbA1c 6台)の既往あり.
今回ふらつきで受診し, 左側頭葉に脳腫瘍を疑わせる像が認められた.

精査目的にて入院となったが, 入院後体温が30-32と低値が持続
入院前は体温は不明.

ということでコンサルト.

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本人に自覚症状はなく, 寒いという感覚もない.
むしろ布団をかけると暑がり, 発汗もある. とはいえ体温が低いので汗も冷たい.

血液検査では特に異常は認めない. 炎症もなし. 電解質異常もなし.
血球減少もなし.
甲状腺正常. 副腎機能正常.

深部体温を測定すると, 32度(体表温30.7度) と低い.
心電図変化なし.

また数年前に脳梗塞で入院していた際の熱型表を取り寄せると, 体温は正常(36-37度)であった
最近の近医受診時でも体温の記録があり、その時は36度


・・・なんだこれ?




続発性低体温症, Episodic hypothermia
低体温は35度未満で定義され偶発性低体温症が問題となることが多いが疾患に続発するものもある
・主に内分泌疾患, 代謝疾患, 薬物, 中枢神経疾患, 皮膚機能障害が原因としてあげられる.
・中枢神経疾患としては,
 脳血管障害, 脳腫瘍, Wernicke脳症, MS, 結核性髄膜炎, 頭部外傷など
 脳梁や前脳基底核の形成不全・奇形を伴う多汗と周期性低体温症(Shapiro症候群)というのもある
 脳腫瘍は視床下部付近の腫瘍が原因となる報告がある
(日本老年医学階雑誌 1990;27(1):69-73)(J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1981 Mar;44(3):255-7.)

(Eur J Paediatr Neurol. 2014 Jul;18(4):453-7.)

脳腫瘍患者において, 低体温が初発症状となった報告.
・国内より, 84歳女性, 直腸温にて持続的に35度以下を示し精査の結果第三脳室近傍に30x30x35mmの嚢胞性腫瘍を認めた報告
 他に内分泌機能を含めて明らかな異常を認めず視床下部圧排による体温調節機能の異常と判断された.
・また感染症合併時は正常に体温は上昇を認めた.
(日本老年医学階雑誌 1990;27(1):69-73)

35歳男性, 第三脳室に浸潤する毛様細胞性星状細胞種の術後に繰り返す周期性低体温を呈した報告
・術後尿崩症や低Na血症を呈し, 対応.
・術後27日目に深部体温31, 徐脈, 意識障害を呈し, ICU管理
 その後も周期性に発汗を伴う低体温, 徐脈, 意識障害エピソードあり
 Clonidine, Levodopa, Citalopramを試したが不応 
(Acta Neurol Belg. 2015 Dec;115(4):753-5.)

他に悪性腫瘍によるEpisodic hypothermiaの報告では腎細胞癌からの視床下部転移の症例視床下部原発の脳腫瘍症例左前頭葉の異所性灰白質での症例報告がある.
・間脳のてんかん発作による低体温の機序やバルプロ酸やカルバマゼピンにより改善した報告から, てんかんの関連が示唆されている.
視床下部におけるてんかん波は通常の脳波検査では評価しにくく抗てんかん薬による治療的診断も考慮する
(Neurol Clin Pract. 2014 Feb; 4(1): 26–33.)

脳腫瘍以外の中枢疾患では, MSでの報告が比較的見つかる
他は上で書いたようにウェルニッケや結核性髄膜炎, 脳外科術後
(Acta Neurol Scand. 1992 Dec;86(6):632-4.)

MSでは視床下部病変によりEpisodic hypothermiaを生じる報告がいくつか報告されている.
・Mayo clinicにおいて1996-2015年に受診した患者のうちMSと低体温で検索した結果, 34例でMSと低体温の併発が認められた.
このうち22(94%)Episodic hypothermiaと進行性のMS症例
・その多く(56%)で感染症の関連が疑われたが, 照明されたのは28%のみ
MRIにて視床下部病変を認めたのは4(14%)のみ.
 脳幹病変は82%と多い. 活動性の炎症性病変は11%のみ
(Mult Scler. 2019 Apr;25(5):709-714.)

低体温による臓器障害では, 肝障害, 膵炎, 胃潰瘍, 血球減少, 意識障害,  徐脈, 奇異性発汗などが報告がある
(Postgrad Med J 2008 84: 282-286 )


Shapiro syndrome
Episodicな発汗, 低体温を呈する先天性疾患
脳梁の低形成を伴うが, 認められないケースもある.
(Eur J Paediatr Neurol. 2014 Jul;18(4):453-7.)
・先天性であるものの, 成人発症例もあり. 発症年齢は幅広い
 また, 外傷などで脳梁損傷があり, その数年後にEpisodic hypothermiaを生じる報告もあり, これも広義のShapiro syndromeとしている報告もある(European Journal of Neurology 2007, 14: 224–227 )

Shapiro syndromeの症状

・脳梁形成不全は40%
・発作は30分以上のことが多く1回以上が65.8%

周期性低体温で行われる治療
(Neurol Clin Pract. 2014 Feb; 4(1): 26–33.)
・クロニジンが使用される例が多い
 また上記の通りてんかんが疑われる場合は抗てんかん薬を試すのも手であろう

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持続性の低体温症の報告は非常に少なく, まとまったものはない.
中枢系では視床の障害を呈するもので報告がある.
今症例では側頭葉内側の脳腫瘍はあるが, 視床への浸潤は画像上明らかではない.
しかしながら, 他に内分泌障害もない, 薬剤も原因となるものは乏しい.

そして何よりも少しでも温めると「暑がり, 発汗する」ということからは代謝の低下ではなくセットポイントが異常であると考えている.

特に低体温による臓器傷害(報告では汎血球減少を生じる例もある)もないため,
現時点では経過観察となる.
脳腫瘍の治療とともにどうなるかが興味深い.

2019年6月12日水曜日

人工呼吸器WeaningはPSV30分で

(JAMA. 2019;321(22):2175-2182. doi:10.1001/jama.2019.7234 )

ICU24h以上挿管・人工呼吸器管理をされている成人症例で, Weaning criteriaを満たした患者群を対象としたRCT.
・Weaning criteriaは以下;
 挿管管理となった原因疾患が改善している
 血行動態安定(昇圧薬無しでsBP 90-160, HR<140)
 GCS 13以上
 呼吸安定(FiO2≤0.4, RR<35, 自発VT>5mL/kgSpO2>90%, RR/VT <100/min/L, 最大吸気圧>15cmH2Oを満たす)
 持続的な気管分泌物を認めない(8時間で3回未満の吸引回数)

除外項目: 気管切開, 再挿管拒否, 主治医の判断で他のWeaningが望ましいと判断される症例, IC不十分

・上記患者群を,
 T-pieceに変更し, 2時間維持するSBT群(患者にとって労力が大きい)と
 PS(8cmH2O, PEEP 0)30分維持するSBT群(労力が小さい)に割り付け抜管成功率, 予後を比較.

・SBTの失敗基準は以下
 興奮, 不安, 意識障害(GCS<13)
 呼吸回数>35/ and/or 呼吸補助筋の使用
 FiO2 >0.5SpO2 <90%
 HR>140/分または基礎値より20%以上の上昇
 収縮期BP<90mmHg
 不整脈の誘発

・抜管後72hの呼吸不全, 再挿管を失敗と定義.
 呼吸不全は以下の1項目以上で定義:
 呼吸性アシドーシス(pH<7.32), PaCO2>45mmHg, SpO2<90%(FiO2 >0.5), RR >35, 意識障害(GCS<13), 重度の興奮, 臨床的に呼吸不全と判断される場合

母集団

アウトカム
・PSV 30分の方がSBT成功率は良好(82.3% vs 74.0%)抜管後の再挿管率は変わらない結果.
・1回目のSBTで成功する例もPSV30分で多い

再挿管の理由は両者で有意差なし

サブ解析
・全体的にPSV30分によるWeaningの方が良い印象
 COPD患者でも同様

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安定した挿管患者ではPSV 30分間のSBTの方が, Tピース2時間よりも患者の労力は少なくすみ, 抜管も早くなる. さらに再挿管リスクは変わらない結果.

2019年6月11日火曜日

成人発症の川崎病

30代女性, 数日間持続する発熱, 頸部LN腫大, 手足から体幹に広がった皮疹にて受診.
皮疹は点状の丘疹が主だが, 色々. 非特異的な印象
伝染性単核症様症候群として対症療法を開始した.

初診時, フォローの診察にて舌の発赤(ややイチゴ舌), 軟口蓋の粘膜疹, 眼瞼結膜充血もあり.

 Neuは80%でLy優位でもなかった. 異形Lyも無し
 結果的にEBV, CMV陰性. マイコやパルボも陰性.
 旅行例や山野への侵入といったダニリスクもない. 動物接触歴もなし

しばらくフォローすると, Day 5-6頃に手指, 足末端の落屑が生じ始めた.
ASO, ASK陰性.

・・・・・・・あれ? これってまさか川崎病じゃ?(小児科ローテ以来だよ...)


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(J Am Coll Cardiol 2016;67:1738–49) 
川崎病は原因不明の急性, Self-limitedの血管炎で乳児, 小児で多い.
・80%5歳未満の小児例
 日本における頻度は高く, この年代での有病率は10万人あたり265
 (米国では19. アジア/Pacific Islanderが多いハワイでは210, カルフォルニアでは50.4例と人種差が大きい)

高熱, 皮膚粘膜炎症, 頸部リンパ節腫脹, 冠動脈・他の動脈炎
・血管炎は発症後1週間程度より中型血管の内腔側, 外膜側より生じ10日頃には全層性の炎症へ波及する
・壊死性動脈炎, 亜急性/慢性血管炎, luminal myofibroblastic proliferation(LMP)の所見が認められる
(Heart. 2017 Nov;103(22):1760-1769. )
IVIGで治療しない場合, 小児例の1/5は冠動脈瘤を生じる

川崎病の既往は若年発症のACSリスク因子となる
・米国において, 40歳未満で生じたMI5%で川崎病の既往がある.
日本にける若年例のMI, 突然死の9.1%で川崎病の既往がある
・また, 冠動脈造影検査にて川崎病による冠動脈異常が認められるが川崎病の既往がない患者もおり, 無症候性の川崎病の存在も示唆されている
(Heart. 2017 Nov;103(22):1760-1769. )

初期に冠動脈瘤を認めた川崎病患者の長期予後
(Heart. 2017 Nov;103(22):1760-1769. )

川崎病の診断・症状
(AFP 2006;74:1141-8)
有用な検査は無く, 臨床所見にて診断
Clinical Criteria ; 5日以上の発熱 + 4項目以上
結膜充血
頚部リンパ節腫脹
・口腔内粘膜変化
多型性の皮疹
・四肢の腫脹, 発赤

他の鑑別診断の除外も重要なcriteria
上記3項目 + 冠動脈病変でも診断可 
・発熱は5日以内でも疑わしければ診断可能
5日間の発熱 + Criteria 2項目を満たす患児はさらに川崎病の臨床所見を評価する Atypical KDの可能性

症状
・発熱は平均11日間持続. 一部で数週間持続する例もある
・結膜所見は両側性で非化膿性. 疼痛や光過敏は認めない
・四肢の浮腫は手首, 足首で境界明瞭となる. 
 爪周囲より始まる表皮剥離は発症後2-3週で生じる
・口腔所見は発赤, 唇のひび割れ, イチゴ舌. びまん性の所見となる
・皮疹は発症5日以内で多く, 体幹〜鼠径優位となる. 点状丘疹, 紅斑, 多形性紅斑様

鑑別疾患
・ウイルス感染症(麻疹, アデノ, エンテロ, EBVなど)
・Scarlet fever
・Staphylococcal scaleded skin syndrome
・TSS
・薬剤過敏症候群
・SJS
・若年性関節リウマチ
・リケッチア、レプトスピラ

成人発症の川崎病
(Autoimmunity Reviews 15 (2016) 242–249 )
成人例 43例の報告(平均年齢30±11, 18-68)
・男女比は1:2で女性に多い.
発症~診断まで13日間, 範囲8-21
・症状頻度
・粘膜皮膚障害は四肢の変化が91%と多い
 またびまん性の皮疹を生じる
・眼所見は結膜炎が81%
・他に関節・筋症状や消化管症状, 神経症状も認められる.

IVIG79%で施行. 発症~開始までは11[9-18]
・ASA86%で投与された
・早期治療群(<9), 晩期治療or治療無しの群の比較ではLarge Vessel Vasculitisの頻度は両群で変わらない.


・画像検査における冠動脈瘤は初期では19%, 6ヶ月後には14%, 最終フォロー時には9%と減少>>持続性の冠動脈瘤は9%程度

川崎病の治療
(J Am Coll Cardiol 2016;67:1738–49)

急性期治療
・急性期治療の目標は全身性, 組織における炎症をいち早く抑制すること.
・発症10日未満の患者で, 未だ炎症が高い場合, 発熱がある場合, 冠動脈拡張がある場合はIVIGを使用する
・IVIG後36h経過して再発した発熱で, 他に原因が考えにくい場合, 他の抗炎症治療を検討する(Influximabやステロイドなど). この場合A, B型血液ではIVIGによる溶血反応が生じやすい可能性がある
・冠動脈拡張(zスコア>2.0)を認める患者では週2回の心エコーで, 所見が安定するまでフォローする. この場合も積極的な抗炎症治療を行うべき.
・所見が安定後も巨大冠動脈瘤がある場合は, 最初の3ヶ月間は頻回にエコーをフォローする. 動脈瘤と血栓形成評価を目的とする
・巨大冠動脈瘤(zスコア≥10)は最も血栓形成リスクが高く, 動脈瘤が改善するまで抗凝固療法+抗血小板療法を検討すべき

IVIGは2g/kg, アスピリンは80-100mg/kg/d(小児例)で使用
・高用量ASAは解熱後48-72h, または発症後14日間まで継続
 その後は低用量 3-5mg/kg/d(小児例)で継続する

IVIGとPSL併用で冠動脈病変リスクが低下する報告もある

RAISE study; 日本国内の多施設Open-label, RCT.
(Lancet 2012; 379: 1613–20)
・川崎病248名を, IVIG 2g/kg 24hr + ASA 30mg/kg/d 解熱までその後ASA 3-5mg/kg/dを最低28日間投与群
  vs IVIG + PSL 2mg/kg/d, CRP陰性化すれば5日毎に減量. 15日で中止(Max 60mg/d, 2mg/kg/d → 1mg/kg/d → 0.5mg/kg/d → off)
冠動脈評価はBaseline, 1wk, 2wk, 4wkで心エコーを施行.

アウトカム: 冠動脈異常頻度は有意にPSL群で低い
・RD 0.20[0.12-0.28]NNT 10(4wk), 5(Study終了時)

慢性期治療
・発症数週間における心エコーで, 冠動脈拡張を認めない場合(エコーでしっかりと観察できる場合に限る), その後の冠動脈病変リスクは低いと判断する
・冠動脈瘤がフォローにて改善を認めた場合, 正常径となっていても, 病理ではLMPが認められ, 動脈の反応異常が認められるため注意は必要
・持続性の冠動脈瘤では長期的な血栓リスクやACSリスクがある
 長期的な心血管系のフォローが必要

日本と米国のガイドラインの比較(Heart. 2017 Nov;103(22):1760-1769.)


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