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2021年1月14日木曜日

COVID-19肺炎に対するTCZの報告

 2021年1月のJAMA Intern Medより, COVID-19肺炎に対するトリシツマブ(TCZ)を評価した3つの報告が発表されたので, 簡単にまとめです.

+ NEJMからの報告も追加です(2020/1/14)

RCT-TCZ-COVID-19: イタリアにおけるOpen-label RCT

(JAMA Intern Med. 2021;181(1):24-31. doi:10.1001/jamainternmed.2020.6615)

・PCRで診断された成人例のCOVID-19, 肺炎像を認めP/F 200-300, 且つ発熱(≥38)CPR上昇(≥10mg/dL)を伴う症例を対象

TCZ投与群 vs 通常の治療群に割り付け, 14日以内の挿管管理, 死亡, 呼吸状態の増悪(P/F <150, RR>30), 多臓器障害リスクを比較.

 気管挿管はP/F <150, RR>30, Respiratory distress, MOFで考慮

TCZは初回8mg/kg, Max 800mgを投与し, 12h後に再投与.

・Control群では通常の治療を行う. IL-1阻害薬やTNF阻害薬, JAK阻害薬の使用は禁止.

ステロイドは入院前に使用している場合は使用可. 入院後増悪した場合, ステロイドやTCZの使用は両群で許容.


アウトカム

・臨床的増悪, ICU入室, 死亡リスクは両者で有意差なし


CORIMUNO-TOCI-1: フランスにおけるopen-label RCT.

(JAMA Intern Med. 2021;181(1):32-40. doi:10.1001/jamainternmed.2020.6820 )

・COVID-19による中等度以上の肺炎症例を対象.

 診断はPCRまたは典型的な胸部CT画像で診断

 中等度以上の肺炎はO2投与量>3L/分且つWHO-CPS ≥5, NIVMV未使用患者を導入

TCZ(8mg/kgDay 1に投与. 必要に応じて400mgDay 3に追加vs 通常の治療群に割り付け, 比較.

 必要に応じてとは, 酸素投与量が半分以下にならない場合に考慮されるが, 最終敵には主治医の判断が優先される.

 通常の治療群はステロイド含む.

アウトカムはDay 4における死亡, NIVMVの使用

 Day 14におけるNIVの必要率を評価


アウトカム


・Day 14における死亡リスク, MV導入にリスクはTCZで低下する傾向があるが, 有意差はない


STOP-COVID: 米国におけるICU管理となったCOVID-19患者4485例のデータを解析.

(JAMA Intern Med. 2021;181(1):41-51. doi:10.1001/jamainternmed.2020.6252 )

・ICU入室から2日以内にTCZを使用した群と不使用群で分類し早期のTCZ投与と予後の関連を評価した.

・3924例を評価し, このうち433(11.0%)ICU入室早期にTCZを使用

TCZ使用群のほうがより若年, ICU入室時の低酸素が多くMV使用やP/F<200が多い.

両群をInverse probability weightingBaselineと重症度を合わせアウトカムを比較した.


アウトカム

推定30日死亡率はTCZ群で27.5%[21.2-33.8]

 Control群で37.1%[35.5-38.7]

 RD 9.6%[3.1-16.0] と有意で早期TCZは死亡率低下に関連


NEJMからの報告

COVID-19肺炎で入院した, 人工呼吸器使用のない患者群を対象としたRCT.

(N Engl J Med 2021;384:20-30.)

・患者は成人症例で, PCRまたは典型的な画像所見にて診断

・室内気でSpO2 <94%を満たす群で人工呼吸器やBIPAP, 陽圧換気をされている群は除外

 また, 24h以内に致命的となりそうな増悪がある患者や活動性TB, 活動性の細菌, 真菌, 他のウイルス感染症が疑われる場合も除外(コントロールされたHIVは除く)

・TCZ 8mg/kg投与群 vs 通常の治療群に割り付け, 比較

 TCZは初回投与後 8-24hあけて再投与可(2回まで)

母集団

アウトカム

・人工呼吸器使用+死亡の複合エンドポイントは有意にTCZ群で低下する結果.

死亡リスク単独では有意差なし

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P/F 200-300を対象としたRCTでは予後改善効果はなく

O2投与されている患者を対象としたRCTでは予後改善する可能性があるという結果.

 → これはNEJMからの報告も同じ

Cohortを用いたICU管理となった患者群の比較では死亡率はかなり低下する(NNTが10近い)


TCZはARDSにいかないまでの酸素投与が必要な患者で使用すると, その後の増悪リスクが防げる可能性がある.

ステロイドと同じ感じか

2021年1月13日水曜日

ベーチェット病の診断に大腿静脈壁厚の評価は有用

 BD患者では下肢静脈(CFV)壁肥厚が認められる報告がある.

これを受けて, BD 152, AS 27, 全身性血管炎 23(高安病23, GPA 5), 静脈不全 29, APS 43, 非炎症性機序のDVT 25, Control51例において, 総大腿静脈壁厚をエコーにて評価した.

(Rheumatology (Oxford). 2021 Jan 5;60(1):288-296.)

・エコーは疾患をBlindされた放射線科医により評価.

 8-12MHzLinear transducerを用いて評価

 前壁は反響アーチファクトで表面が不整となる可能性があるため後壁の厚を評価した. 評価部位は伏在静脈分岐部から2cm尾側で評価

 2回評価し, 平均値で比較した.

・BD症例では58.6%(89)で主要臓器障害あり: 血管が82, 眼が30, 神経が12, 消化管が5.

患者群のデータ

CFV厚の分布

・BDでは有意にCFV厚が厚い

CFV厚のCutoffと感度, 特異度

・Cutoff ≥0.5mmとするとBDの鑑別に有用.

・BD以外ではAPSは比較的CFV厚が肥厚する例が多く注意.

BDにおけるCFV厚の分布

BD患者でCFV<0.5mmなのは1割程度.

 ≥1.00mmとなるのも1割程度であるが, 特異性は高い.

2021年1月12日火曜日

市中肺炎における誤嚥, 誤嚥リスクの有無と起因菌

 (Chest. 2021 Jan;159(1):58-72.)

CAPで入院管理となった成人患者を対象としたCohortであるGLIMPの二次解析.

・ACAP(Aspiration CAP)症例 193

 CAP/AspRF+ (CAPで誤嚥リスク因子あり) 1709

 CAP/AspRF- (CAPで誤嚥リスク因子なし) 704 に分類し起因菌を比較.

・ACAPは主治医の判断で, 誤嚥があったと見なした際症例で定義

・重症CAPは入院後24h以内のICU管理, 人工呼吸器管理, カテコラミン使用で定義

AspRFは以下の要素で評価:

 神経疾患: 脳卒中, 認知症, 精神疾患

 慢性の介入: 経管栄養, 気管切開, 在宅酸素, PPI使用

 背景疾患/状態: 肝硬変, るいそう, 施設入所, 寝たきり, 集団生活

 患者因子: 高齢者, 男性

多くの患者が2つ以上のリスク因子を有する.


重症度, ACAP, AspRF別の起因菌の頻度

・重症のACAPのみ, Gram陰性菌の割合が高く, Gram陽性菌は少ない

ACAPでは嫌気性菌も認めるが, ほぼ重症例に限る.

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誤嚥性肺炎では, 嫌気性菌の頻度はそんなに高くはなく, 必ずしも嫌気カバーは必須ではないということ.

重症例ではカバーしておいたほうがよいかもしれない.

2021年1月11日月曜日

COPD急性増悪の背景に肺血栓塞栓症

 COPD急性増悪の背景には肺血栓塞栓症が隠れている可能性がある

参考; 原因がよくわからないCOPDの急性増悪は肺血栓塞栓症かも

そこに, あたらしく実臨床に即したCohortが発表された.

(JAMA. 2021;325(1):59-68. doi:10.1001/jama.2020.23567)

フランスの7施設における前向きCohort.

・2014-2017年にCOPD急性増悪で入院加療となった成人患者においてPE合併を評価した報告.

・除外項目: 造影禁忌, CCr <30mL/min/1.73m2, 妊婦, 48h以内の入院歴, VTE以外の目的のために抗凝固療法を行なっている患者, 気胸, 重度のCOPD増悪で画像検査が困難な患者.

・PE合併は, Genevaスコア, D-dimerでスクリーニング.

 rGeneva≥11ならば造影CTと下肢静脈圧迫エコーへ

 rGeneva<11ならばD-dimerを評価し, <500ng/mLならば除外.

  ≥500ng/mLでは造影CTと下肢静脈エコーを施行

・全患者は3ヶ月間フォローされ, 症状出現時はVTEの再評価が行われた


対象患者は740

COPD急性増悪患者の5.9%に肺血栓塞栓症を認めた.

・DVTを含めると7.3%

救急受診時の医師の判断としてPEの可能性が高いと判断された群では10%, 疑わないと判断された症例でも3.2%PEあり.

・他の診断が考えやすいと判断された症例でも3.9%PEであった.

Genevaスコア、D-dimerで陰性であった212例も, 3ヶ月のフォローにおいて2例のPEが診断(1%)


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・COPD急性増悪の背景にはPEが隠れているかもしれない.

・臨床医の印象として否定的と考えても, 3%. 疑いが強い例では10%で背景にPEがある.

 他の診断が強く疑われていても, 頭の片隅には置いておき, その目で評価することが大事.

 入院後の管理中も注意ですね

Enterococcus faecalisによるIEと大腸腫瘍の関係

 参考:

Enterococcusによる心内膜炎

Streptococcus bovisによる心内膜炎と大腸腫瘍

後者のリンクより, 大腸腫瘍はS. bovisによるIE64.2%, EnterococcusによるIE25%で認められるという報告がある(Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2015) 34:1657–1665).

さらにコホートで頻度を調査した報告を紹介

スペインの35施設のCohort(GAMES cohort)のデータを後ろ向きに解析

・EnterococcusによるIE515, このうちEnterococcus faecalisによるIE症例が 467, さらに411例でCF施行歴あり.

菌のEntryが不明が272, 判明しているのが195

 判明している症例ではUTI4, 血管感染が3, 胆道系が2割弱

411例のうち, さらにIEエピソードと同時期にCFを施行したのが142(34.5%)

 Focus判明群で42(42/195:21.5%), 不明群で100(100/272:36.8%)

 FocusによるCF施行率の差としては, 胆道感染例ではCFを施行した例はいない



このうち, 大腸腫瘍(Advanced adenoma, Colorectal Ca)21(14.8%)で認められた.

・Focusの有無にかかわらず, 両群より大腸腫瘍は検出されている.

Enterococcus faecalis IEにおける大腸腫瘍合併の頻度は4.5%(21/467)14.8%程度の可能性

 胆道感染例では評価していないため不明. それ以外のFocusが考えられる場合も大腸腫瘍が隠れている可能性はあり. 注意が必要.

2021年1月7日木曜日

免疫介在性内耳障害, 自己免疫性内耳障害

 (Acta Otorrinolaringol Esp. Mar-Apr 2019;70(2):97-104.)(Int J Immunopathol Pharmacol. Mar-Dec 2018;32:2058738418808680.)

Immune-mediated inner ear disease(IMIED).

RASLE, SS, PsA, SSc患者において, 聴力障害や前庭障害を伴う例が報告されており, これらを免疫介在性内耳疾患(IMIED)と呼ぶ.

強直性脊椎炎患者のMetaでは,聴力障害を伴う頻度は42.4%[29.2-56.2]

 AS患者との比較で, 聴力障害のOR4.65[2.73-7.91]と有意にリスクは上昇

 特に高音において, 聴力障害の程度が強い (J Rheumatol. 2021 Jan 1;48(1):40-47.)


IMIEDは難聴全体の<1%, 5-20/10万人年程度の頻度であるが, 自己免疫性疾患にも合併するため重要である. 2/3が原発性, 1/3が続発性.

中年女性で好発する.

聴力低下を伴う例が大半であり, 前庭障害はその25-50%で認められる.

聴力低下は感音性難聴であり, 両側性・左右非対称性に生じる

 通常数週間~数カ月(多くは3日〜90日)で進行し, 免疫抑制療法に反応.

前庭症状ではめまいや耳鳴, 耳閉感, 不安定感がある.

機序は様々提唱されている: 血管条の血管炎, 内耳への免疫複合体の沈着や過敏反応, 免疫の障害による自己炎症, 薬剤による耳毒性など


中年女性の難聴+前庭症状であり, メニエール病との鑑別は重要

・症状は数週~数カ月(3日~90)で進行するが, その間 症状の変動を認めることもメニエール病に類似する.

メニエール病の一部も背景に自己免疫が関連している症例もあり, 専門医の中にはメニエール病とIMIEDは同様の疾患スペクトラムであると考えている者もいる.

自己炎症性疾患でも難聴を伴う疾患がある.

 Cryopyrin-Associated Periodic Syndrome(CAPS)IL-1βに関連した炎症, 難聴, アミロイドーシス, 皮疹を合併する.

突発性難聴とIMIED, 加齢性難聴の比較


IMIEDの診断アプローチ

(Int J Immunopathol Pharmacol. Mar-Dec 2018;32:2058738418808680.)

数週~数カ月で増悪する両側性感音性難聴で他の原因が考えにくい場合に疑う

・他の自己免疫性疾患の合併やステロイドへの反応性も判断に有用.

参考: 他の論文から, 診断プロファイル

(World J Methodol 2014 June 26; 4(2): 91-98)


IMIEDの治療は免疫抑制

・ステロイドが最も効果的であり, 1mg/kg(最大60mg)で治療を開始.

 4wk継続し, その後維持量まで8wk程度かけて減量する.

 開始後2wk程度で聴力検査をフォローし, 反応性を評価.

早期に反応はあるものの, 一部症例では数カ月で徐々に改善する例もある.

ステロイドへの反応性は50-70%で認められる(反応性の基準は一定していないが, >10dBの改善やPTA>12%の改善程度)

 4wk治療し, 反応が乏しければ早期に減量を行うことを推奨.

・Steroid sparing agentとしてはCY, CsA, MMF, AZA, MTX, TNF阻害薬, RTXなどが試されているが, どれも確立したものはない.

・MTXは2003年にJAMAよりRCTがあるものの, プラセボと比較して聴力維持効果の利点は認められなかった(JAMA. 2003;290:1875-1883)

・他の薬剤はいずれも小規模な報告が主. 

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ステロイドによく反応する, 比較的急性〜亜急性で進行する感音性難聴±前庭障害というものがあるという認識をしておくことが重要.

特に自己免疫性疾患を診療する立場では難聴や前庭障害には一層気を使った方が良いのではないかと思う.

2021年1月5日火曜日

不明熱として診断したネコ引っ掻き病 症例の特徴

ネコ引っ掻き病はBartonella henselaeによる感染症で, ネコによる引っ掻き傷や咬傷から感染する.

ネコノミにより媒介されるため, 夏季にネコ間で広がり, 秋冬あたりに人に感染しやすい.(寒くなるとネコも家でじっとしたがる)

引っ掻かれなくても, 舐められたり, 接触自体で感染リスクとなる. また子猫の方がリスクが高い

Risk

OR

Risk

OR

子猫を飼っている

15[3.6-63]

ノミがいる子猫

29[4.0-213]

子猫による咬傷引っ掻き

27[3.7-199]

外で土を掘る子猫

10[1.3-78]

子猫に顔面を舐められる

18[2.4-135]



子猫と一緒に寝る

4.5[1.5-13]



子猫の毛をとく

8.5[2.0-37]



(NEJM 1993;329:8-13)

日本の地域とネコからのBartonella分離率


症状は局所のリンパ節腫大, 菌侵入部位の水疱や膿疱であるが, 一部で様々な臓器障害や不明熱として生じることもある

参考:高齢者と若年者におけるCSDの症状(CID 2005;41:969-74)


Elderly
(52)

Non-Elderly
(794)

OR

女性

57.7%

41.0%

2.0[1.1-3.5]

Typical CSD

67.3%

86.4%

0.3[0.2-0.6]

Atypical CSD

32.7%

13.6%

3.1[1.7-5.7]

リンパ節腫脹

76.5%

94.4%

0.2[0.1-0.4]

 頭頸部

9.6%

22.0%

0.4[0.1-0.96]

 内側上顆

13.5%

8.4%

1.7[0.7-3.9]

 腋窩

30.8%

29.8%

1.0[0.6-1.9]

 鼠径大腿

17.3%

18.8%

0.9[0.4-1.9]

 全身性

1.9%

0.4%

5.2[0.5-50.6]

 その他

1.9%

0.6%

3.1[0.3-27.0]


Elderly
(52)

Non-Elderly
(794)

OR

Skin lesion

31.9%

37.9%

0.8[0.4-1.4]

発熱

68.0%

55.1%

1.7[0.9-3.2]

倦怠感

70.8%

51.4%

2.3[1.2-4.3]

Parinaud syndrome

0

1.9%

NA

肝脾疾患

5.8%

3.3%

1.8[0.5-6.2]

後部眼球疾患

4.8%

4.9%

1.2[0.3-4.0]

Erythema nodosum

0

2.6%

NA

他のRash

0

4.2%

NA

骨髄炎

0

0.1%

NA

脳炎

3.8%

0.6%

6.3[1.2-33.3]

心膜炎

13.5%

0.3%

61.6[12.4-305.1]

FUO

7.7%

1.1%

7.3[2.2-24.5]



FUOとして診療されたCSDの特徴を評価した報告
(Clin Infect Dis. 2020 Dec 31;71(11):2818-2824.)

イスラエルにおけるNational CSD surveillance studyにおいて≥14日間持続するCSD以外の原因を認めない発熱症例66例を解析
・FUO症例の年齢中央値は35.5歳と, FUO症例と比較して高齢が多い
 ≥61歳も18%
ネコとの接触は8割. 他の動物が数%

FUO-CSDの臨床的特徴

・FUO-CSDの発熱期間は2wk2Mo
持続性の発熱, 再発性の発熱が半々.
 再発性の発熱のパターン:

悪寒戦慄も半数で認められる.
, 盗汗, 倦怠感, 体重減少といった消耗症状が半数以上
 関節痛, 筋痛は3
・腹腔内リンパ節腫大が2肝脾腫, 肝内, 脾内病変もあり
・眼病変が1/3. 炎症性乳頭浮腫, Neuroretinitis, 網膜動脈閉塞, 視神経症, 前ぶどう膜炎など
・他に少ないが, 肺臓炎や多発性骨髄炎, 心外膜炎, 胸膜炎, 無菌性髄膜炎, 難聴など

臓器障害のパターン: