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2018年5月24日木曜日

重症ARDSに対するECMOのRCT

EOLIA trial; 重症ARDS患者を対象としたRCT.
(N Engl J Med 2018;378:1965-75.)
・ARDS
 P/F <50>3時間持続
 P/F <80>6時間持続
 呼吸器設定でPplat≤32cmH2Oを維持するような呼吸器設定(FiO2≥0.8, VT 6mL/kg, PEEP 10cmH2Oの設定)で呼吸回数が35回まで増加し, 且つ動脈血液ガスpH<7.25CO2 ≥60mmHg>6時間持続数する患者群を対象.
主治医は腹臥位呼吸や神経筋ブロックの併用を推奨され他の追加治療としてNO吸入, Recruitment, High-frequency oscillatory ventilation, almitine infusionの使用は許可されている.
除外項目: <18, 7日間を超える呼吸器管理, 妊婦, 体重kg>身長cm, BMI>45, 慢性呼吸器疾患で酸素投与やNIV導入されている患者VA-ECMOが必要な心不全合併, HIT既往, 悪性腫瘍で予後5年以内, SAPS-II>90, 薬剤以外の昏睡, 心停止, 不可逆性神経障害, DNARなど

上記患者をすぐにVV-ECMO導入群 vs 通常治療群に割付け, 予後を比較

母集団

アウトカム: 60日死亡リスクは両者で有意差なし
 control群の28%ECMOへ移行(6.5±9.7)

合併症の頻度: 血小板減少や出血リスクはECMOで多い

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重症ARDSにおいて, 初期からECMOを導入することは予後改善効果は認めず, 出血副作用や血小板減少を増悪させる可能性がある.
他の管理を行い, その後にECMOの適応を考慮するのでもよいかもしれない,

ただし予後改善傾向はあり(p=0.09), 今後の追加報告によってはどうなるか

2018年5月23日水曜日

SFTSとリケッチア症の鑑別

SFTSはもともとリケッチア症の流行地域で発見され(中国のハンセン)
色々検査したけどもリケッチアじゃなさそうで, それで発見されたウイルス感染症.

ということで症状が非常に類似しており, 鑑別が難しい.
双方とも発熱やインフルエンザ症状, 血小板減少があり, 流行地域も類似. 媒介動物も類似.

これらを比較した報告がいくつか、といっても2つ見つけたのでご紹介

SFTS 21例とツツガムシ病91例を比較し, 両者で異なる点を評価:
(Clinical Infectious Diseases® 2018;66(10):1621–4)

意識障害, 白血球減少(<4000/µL), aPTT延長(>35), CRP正常の4項目はSFTSに特異的であり 2/4項目以上を満たす場合感度100%[84-100], 特異度97%[90-99]SFTSを示唆する所見となる結果.
ただしValidationはない点に注意

日本国内で臨床的にリケッチア症を疑われた222例の血清において, SFTS virus抗体を評価した報告
(J Infect Chemother 23 (2017) 45-50)
・このうち1例でSFTSV抗体, PCR陽性であった. 山口県在住.

・この患者のデータ推移: 白血球が高度に低下しており, CRPは正常.

この論文より, 以前国内から発表された10例のSFTS症例と, リケッチア症11例を比較
・リケッチア症と比較して, SFTSはCRPが正常〜軽度の上昇程度.
 WBCが高度低下している点が特徴的と言える.

先の論文と結論は一致.
両者の鑑別のポイントはWBCCRPが重要かもしれない
(以前京都GIMで福知山から発表されたツツガムシ病のスライドも引っ張り出して確認しましたが, aPTTは記載なく, 他はWBC 4000程度, CRP上昇あり, 意識障害なしでした)

2018年5月18日金曜日

複数弁の心内膜炎 と S. bovis心内膜炎

大腸癌がある患者で大動脈弁と僧帽弁に疣贅が認められた.
複数弁の心内膜炎を疑ったが, 複数弁の心内膜炎ってあまり経験がない.
いろいろ調べてみよう.

複数弁の心内膜炎 = Multivalvular Endocarditisについて
複数の弁(主に2箇所)で生じるIEMultivalvular Endocarditisと呼び, 心内膜炎の15%で認められる.
・Left-sided(M弁とA)ではA弁の心内膜炎がM弁に波及するパターンがほとんど.
 他にはRight-sided, Left-sidedの合併するケースもある.
単一弁の心内膜炎よりも重度で, 心不全合併率も高いとされる
 また手術治療を必要とするケースが多く, 手技も複雑となる
(Curr Infect Dis Rep (2010) 12:237–243)

フランスのNancy大学病院において, 10年間で治療したIE症例300(Duke基準で診断)のうち, 42(14%)Multivalvular
また, 他の511例のIE症例の解析では, 88(17%)Multivalvularであった.
(Curr Infect Dis Rep (2010) 12:237–243)


単一弁と複数弁のIE症例の比較
・年齢や性別には差はない.
部位はM弁+A弁が7-8割を占める
・背景心疾患も大きな差はない.


診療症状, エコー所見
・心不全合併率や心外症状は複数弁IEで若干多め
・エコー所見も若干複数弁IEで疣贅は目立ち, 逆流も多い


Multivalvularでレンサ球菌, 特にD群レンサ球菌が多い
・Staphylococciや口腔内レンサ球菌は少ない
D群レンサ球菌: Enterococcus faecalis, faeciium, durans, Streptococcus bovis

S. bovisとEnterococcusによるIEを比較
1988-2014年に診断されたS. bovisによるIE 109例とEnterococcusによるIE 36例を評価比較した報告.
・S. bovis菌血症の48.8%IEを合併特にS. gallolyticus
 Enterococcus菌血症では3.4%IEを合併
MultivalvularS. bovis IE28.4%で認められる.
 Enterococcusでは5.6%のみ
症状の期間は30-50日以上

大腸腫瘍はS. bovis64.2%, Enterococcus25%で認められる


ということでMultivalvularはD群レンサ球菌でも, さらにS. bovisで特に多いと言える

S. bovisによるIEといえば, 大腸癌に起因する原因菌として有名
ここでS. bovisと悪性腫瘍について調べてみる

45例のS bovis 菌血症例の解析
(Arch Surg. 2004;139:760-765)
・内12(27%)で心内膜炎を合併.
腫瘍は26/45(58%).
 大腸腺腫性ポリープ14, 浸潤性大腸癌3, 十二指腸腺癌1膵癌3, 胆嚢癌1, 肺癌1, 卵巣癌1, CML 1, CLL 1.
消化管外の悪性腫瘍も多く認められる.
現在までの症例報告をまとめるとS bovis菌血症患者における大腸腫瘍の合併率は6-71%.
 >> 原則全例で下部内視鏡評価が推奨される.
 また, 下部内視鏡陰性でも, 他部位の悪性腫瘍合併の可能性も残る.

S. bovis菌血症, IE患者の症例レポート, シリーズのMetaでは,
(Clinical Infectious Diseases 2011;53(9):870–878)
・S. bovis菌血症患者のうち, 大腸腺腫, 腫瘍を認める割合は39%[IQR24%]
 S. bovis菌血症 + 大腸精査施行群で限定すると, 60%[IQR22%]と高率.
 大腸癌合併率は18%[IQR13%], 腺腫合併率は43%[IQR22%].

また, S. bovisには3種類あり, S. gallolyticusはより大腸病変, IEとの関連が強い.
・S. bovisには3種類のbiotypeがある; I, II/1, II/2.
S. bovis type I(S. gallolyticus)type IIよりも大腸病変との関連性が高い
type IIと比較して, 大腸癌, 腺腫のリスク OR 7.26[3.94-13.36]
 感染性心内膜炎合併リスク OR 16.61[8.85-31.16].

S bovis菌血症 or IE, CF試行した98名と無症候性で大腸癌家族歴(+) or 症状, リスク(+)Control群を比較.

(Clinical Infectious Diseases 2012;55(4):491–96)
・S bovisS gallolyticus (type I)のみ.
・S bovis感染症98名中, 大腸病変を認めたのは69.(Adenoma 57(進行性39), 進行癌 12)

ということで, S. bovisと大腸腫瘍には関連はありそうである.

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まとめると
・複数弁のIEではD群レンサ球菌が多い.
 特にS. bovisは原因菌として多いので覚えておきたい. S. gallolyticusが関連している
・さらにS. bovisは大腸腫瘍や悪性腫瘍との関連がある.

ということで冒頭の症例は結構典型的なS. bovisによるIEなのかもしれない.
稀な病態の典型例といえようか

2018年5月17日木曜日

ICS維持投与の前にICS+LABA頓用?

SMART療法はICS+LABAを維持療法+リリーバーとして使用する使用法であるが,
ICS維持投与を必要とする軽症喘息に対してICS+LABAをリリーバーとしてのみ使用する治療法を評価したRCTがNEJMより発表されました.

SMARTならぬSRTになるのか?
(SMART: Single combination budesonide-formoterol inhaler Maintenance And Reliever Therapy)

SYGMA1: N Engl J Med 2018;378:1865-76.
軽症喘息症例3849例を対象としたDB-RCT
・患者は12歳以上で, ICSLeukotriene-R阻害薬の定期使用が必要となる患者群を対象.
 (GINA2012で診断, Step 2の治療が適応となる患者群)
・Terbutaline頓用吸入群(SABA)
 Budesonide-Formoterol頓用群(200/6µg)
 Budesonide 200µg 12回吸入+Terbutaline頓用群 に割付け52wk継続.
 喘息症状, 夜間症状, 重症喘息発作頻度, FEV1などを比較

B-Fはシムビコート® (ただし国内では160/4.5µgと量が異なる)

母集団データ

アウトカム
・喘息のコントロール良好(週あたりの良好な期間)B-F頓用群で34.4%, SABA頓用群で31.1%, OR1.14[1.00-1.30]有意にB-F頓用群で良好となる
 ただし, 最も良いのはBudesonide維持療法 44.4%, OR 0.64[0.57-0.73]

喘息発作リスクはB-F頓用とBudesonide維持で同等


SYGMA2: N Engl J Med 2018;378:1877-87.
軽症喘息症例4215例を対象としたDB-RCT.
・患者は12歳以上で, ICS定期使用の適応がある患者を対象.
 (GINA2012で診断, Step 2の治療が適応となる患者群)
・Budesonide-formoterol(200µg, 6µg)を頓用群
 Budesonide 200µg 12回吸入群+terbutaline頓用に割付け, 52wk継続
 重症喘息発作リスクを比較.

母集団データ

アウトカム
重症発作のリスクは両者で有意差なし: RR0.97[0.78-1.20]


FEV1の変化はB-F頓用群でより少ない.
・ACQ-5スコアはBudesonide定期群でより低下(症状の改善)を認める

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・SABA頓用で対応困難でICS維持投与を必要とする軽症喘息では,
 ICS維持の前にICS+LABAの頓用療法も考慮してもよいかもしれない.
・ICS+LABAの頓用ではICS維持と比較して喘息発作頻度の改善効果は同等.
 自覚症状はICS維持療法の方がより改善が見込める

・喘息には発作を来たしやすいサブタイプがあり(EPA: exacerbation-prone asthma. Am J Respir Crit Care Med Vol 195, Iss 3, pp 302–313, Feb 1, 2017), そのような場合やアドヒアランスの関係で定期吸入が難しい患者では選択肢の一つとして覚えておくとよいかもしれない.