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2023年1月19日木曜日

本の感想: 臨床推論の落とし穴 ミミッカーを探せ!

 献本御礼


臨床推論の落とし穴 ミミッカーを探せ!


総合診療業界の西の雄のお一人である長野広之先生の執筆された本です.

「疾患のミミッカー」という定義には定まったものはなく, 人によりその言葉に持つ印象は異なるでしょう. この本では一般的な疾患を疑う/診断する時に, その疾患に表現型が近い疾患群をミミッカーと定義しています.

つまるところ, ミミッカー =「鑑別疾患の上位5つ」, というような印象でした.

その鑑別を押さえつつ, 診断を間違えないように注意する方策が書かれている. 

そんな内容の本になります.



対象は初期研修近辺かと思います.


個人的にはミミッカーと聞くと,

・正直鑑別に万策突きて, ミミックの可能性がわかっていながら飛び込まねばならないギリギリな感じ.

・それなりに気をつけてても痛い目にあった失敗症例

・想定外に視野のそとからぶん殴られたような症例


をイメージしているので、ミミッカーと呼ぶのには違和感はありました.

ただ, コモンな疾患のコモンな鑑別疾患を扱う本, と考えればよい勉強材料になるのは間違えないので, 初期研修や医学生, 初学者にはお勧めします.

2023年1月9日月曜日

症例: 寝ている時に生じる呼吸苦と肺水腫

ある日の当直で: 近隣の病院より 「中年男性の原因不明の間質性肺炎で診てください」との連絡. 

急性発症の呼吸苦, 低酸素にCTで両側のすりガラス陰影あり, COVID-19は陰性であるとこと.


画像はこのような感じ(CTは論文より;)

(Respiratory Medicine Case Reports 31 (2020) 101153)

・心拡大は認めず, 両側の小葉中心性のGGO分布.
・胸水は認めず.

肺水腫を疑ったが, 心臓の壁運動は問題なし. IVCの拡張も認めなかった.


改めて病歴を聞くと:

・本人は高度肥満: BMI ≥30
・OSASの既往あり、未治療
・高血圧症あり、治療中
・呼吸苦は今までも同じような感じが数回. いずれも寝ている時.
 夜間や早朝、昼寝時など. 起きている時に生じたことはない.
 安静にして数時間休むと改善していた。

とのことであった.


さて, この肺水腫の原因, なんだろうか?



















診断: OSASに伴うNegative Pressure Pulmonary Edema

Negative Pressure Pulmonary Edema(NPPE)またはPostobstructive Pulmonary Edema(POPE)と呼ばれる.
(J Intern Med Taiwan 2015; 26: 63-68)(Can J Anaesth 1990;37:210-8
)(Chest 1988;94:1090-2)

・非心臓原性の肺水腫であり, 過度な胸腔内圧の陰圧により生じる.
・機序には2種類あり,

 Type Iは努力吸気による陰圧形成により生じ,
 
Type IIは慢性経過の気道閉塞の開通後に生じる

・Type Iの例は, 溢頸, 窒息, 誤嚥, 溺水, 気道狭窄, 抜管後の気道狭窄, OSASなど. 
 努力吸気により陰圧を生じる.
・Type IIの例は巨大な扁桃線の切除後など.
 
 そもそもが陽圧(PEEP)となっている状況で, 閉塞が解除され陰圧化することで生じる



最も多い原因は気管挿管患者の管理や, 抜管後の喉頭攣縮に伴うものであり, ICU症例を管理する医師は知っておく必要がある病態.
・気管チューブの狭窄や閉塞
・小児ではクループや喉頭蓋炎
・他は上気道の腫瘍や甲状腺腫, 気道異物
・OSAS, 窒息, 溺水, 声帯麻痺など.

通常の胸腔内圧は吸気時に-2~-8cmH2O程度となる
・健常人では-140cmH2Oまで下げることが可能.
・気道閉塞にて過度な陰圧となると, 肺毛細血管の血流の増加, 間質液の増加を生じ, 肺水腫となる.

 さらに低酸素は肺血管抵抗を増加させ, 右心の拡大を生じ, 左心を圧排する. 
 またストレスによる血圧の上昇は心拍出を阻害する.


診断は病歴が重要.
肺内が過陰圧となったエピソードの後に生じる肺水腫.
・誤嚥性肺炎や心原性の肺水腫, アナフィラキシーが鑑別として重要.
・心原性の場合はBNPの上昇やTropの上昇, 心エコーが鑑別に有用


治療は酸素投与, 必要に応じて陽圧換気(CPAP)
・またフロセミドも使用されることが多い
・肺水腫は3-12時間程度(論文によっては6-24時間と記載)で改善するが, 
一部では48時間程度まで持続する例も報告されている.


2023年1月5日木曜日

膿胸, 肺炎随伴性胸水に対するNaHCO3の胸腔内投与

膿胸や肺炎随伴性胸水ではしばしば線溶作用のある薬剤(ウロキナーゼ)の胸腔内投与が行われる.

外科治療の必要性やドレナージ治療の成功率の改善が期待できる.


しかしながら, 現状ウロキナーゼが品薄であり, 供給が停止している.


そんななか, NaHCO3(重炭酸ナトリウム: メイロン®)の投与が有用かも?という報告.



NaHCO3は抗血栓作用や抗菌作用を有している

(International Journal of General Medicine 2022:15 8705–8713 )

・
Caイオンをキレートし, フィブリノーゲンからフィブリンへの変化を抑制.

・
細菌のバイオフィルム形成, 特にブドウ球菌などのグラム陽性菌の付着力を低下させる作用も期待できる.

・NaHCO3イオンは細菌の膜透過性を変化させ, 細菌自体の構造を変化させる可能性が示唆されている.


35例の肺炎随伴性胸水, 膿胸患者を対象としたRCT

(European Respiratory Journal 2017 50: PA3750; DOI: 10.1183/1393003.congress-2017.PA3750)

・膿性胸水, pH<7.20, 培養/グラム染色陽性例を導入.

・両群で胸腔鏡治療を行い, 且つ

 
8.4% NaHCO3 200mLで胸腔内洗浄を行い, 以後200mL/日を胸腔内投与群と

 
生理食塩水 500mLで胸腔内洗浄群に割り付け, 比較.


アウトカム

・NaHCO3群では88%が完全治癒, 12%が部分治癒

 
対象群では70%, 30%と有意にNaHCO3群で良好の結果.

・在院期間は2.9±1.1日 vs 5.1±1.3日とNaHCO3群で短縮された.


感染性の胸水症例40例を対象とした前向きCohort.

(International Journal of General Medicine 2022:15 8705–8713)

・画像上胸水貯留を認め, 膿性胸水, pH<7.20, 胸水培養陽性のいずれかを満たす症例が対象.

・ウロキナーゼ胸腔内投与による治療群とNaHCO3投与による治療群でアウトカムを比較した.

・ウロキナーゼは1回 10000UI/50mL


 NaHCO3は50 mEq/50mLを使用.


 胸腔穿刺後, トロッカーより薬剤を胸腔内に投与した.

・胸水穿刺は残った胸水を排液するために繰り返された.


・アウトカムは良好な治療成績であり,
 

 十分な胸水排出, 臨床症状の改善, 全身感染の抑制, 画像上の改善で定義


母集団

・Group AはNaHCO3群, Bはウロキナーゼ群


画像所見/検査の比較

・多くが胸腔の半分異常を占める
胸水貯留

・膿瘍は20%

・Gram陽性菌はおよそ半数程度


アウトカム

・抗菌薬投与期間や発熱持続期間, 
治療成功率は両者で有意差を認めなかった.

・複数回の胸腔穿刺の必要性も両者で差は認めない結果.


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まだまだエビデンスは弱く, 規模の大きいRCTが欲しいところではあるが,

現状のウロキ供給停止下では一つの選択肢として押さえておくと良い

2022年12月29日木曜日

ITPに対する新薬: Fostamatinib(タバリス®)は関節リウマチ合併ITPによいかも

新しくITPの治療の選択肢となったFostamatinib

Spleen Tyrosine kinase(Syk)阻害薬である.

・SkyシグナルはITPにおいて抗体を介した血小板破壊の中心的な役割を担う. このSykを阻害することで血小板破壊の抑制効果が期待できる.

・Fostamatinibは経口Sky阻害薬であり,
FIT1, 2 trialsにおいて有意に血小板の改善が得られている.


FIT 1,2: 持続性, 慢性ITP患者を対象

(Am J Hematol. 2018 Jul;93(7):921-930.)

・Fostamatinibを1日2回内服群とプラセボ群に割り付け比較


 投与量は100mgを1日2回, または150mgに増量が可能.

・アウトカムはPLT >5万/µL達成, 維持率

・5万以上を維持できた症例は
投与群で18%, プラセボ群で2%と
有意にFostamatinib群で良好.

・12wk以内にPLT ≥5万達成率は43% vs 14%であった.


FIT 1,2の長期フォロー

(Am J Hematol. 2019 May;94(5):546-553.)

・28ヶ月間において, 44%でCRを達成.

 
TPO製剤が無効であった症例の34%でCR

・有害事象は下痢や高血圧, 嘔気嘔吐, 肝機能異常があったが, 軽症や中等症が主.


ということで, FostamatinibはTPO製剤が無効であったITP症例の1/3でCRが期待できる, 新たな治療の選択肢となる薬剤と言える.


そして, このSky阻害薬がRAでも効果が期待できる.


MTX投与下の活動性RA患者457例を対象とし,
Fostamatinib 100mg bid, または150mg/d(1日1回)群, Placebo群に割り付け, 比較したDB-RCT

(N Engl J Med 2010;363:1303-12.)

・MTXは7.5-25mg/wkを3ヶ月以上使用している状況で,

 
TJ, SJが6箇所以上, 炎症マーカー上昇を認める群.

・他のcsDMARDの併用は可. PSL ≤10mg/dの使用は可.


 bDMARDはWashout期間を経ている場合は使用歴があっても良い.


アウトカム


・Fostamatinib群では有意にACR20, 50, 70達成率が良好.

 
特に100mg bid群(200mg/d)で効果は良い

副作用の頻度


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しばしばRA患者に合併するITP症例はある. またその逆も.

そういった症例で, 難治性ITPでTPO製剤を使用するくらいならば, このsky阻害薬の選択は双方にとってよいかもしれない.

選択肢として覚えておく価値はありそう.

2022年12月9日金曜日

バセドウ病に合併する自己免疫性疾患は?

某自己免疫性疾患の精査をしていると, バセドウ病が発見された.

自己免疫性甲状腺炎(橋本病)とバセドウ病は, 自己免疫性甲状腺疾患であり, 

最も多い自己免疫性疾患の1つ
.

T細胞関連臓器特異性自己免疫性疾患に分類される.


バセドウ病2791例, 橋本病495例の通院患者において,
 併存する自己免疫性疾患を評価した報告では,

(The American Journal of Medicine (2010) 123, 183.e1-183.e9)

・バセドウ病の9.67%, 橋本病の14.3%で自己免疫性疾患が併発.

・最も多いものはRA. 他は悪性貧血, 白斑といったものが多い



1993-2010年の外来診療より3209例のGD患者を前向きに評価

(Autoimmun Rev. 2019 Mar;18(3):287-292.)

・対象群として, 年齢, 性別, ヨウ素摂取量がほぼ同じ
一般人口より無作為にマッチさせた3つの対称群を導入

 対象群Iは同じ地域の一般人口. 甲状腺スクリーニングを行い, 甲状腺障害がある患者は除外.

 対象群IIは一般人口から無作為に抽出した自己免疫性甲状腺炎(AT)群

 対称群IIIは一般人口から無作為に抽出された非中毒性多結節性甲状腺腫(MNG)群


自己免疫性疾患の合併率は, 

 GD患者群で16.7%,
 一方でAT群で18.5%と高く

 
一般人口群では3.3%, MNG群では3.5%と, 
GDとATで頻度が高い.

・ATとGDでは各疾患の合併率に差はない.

・GDで最も多い自己免疫性疾患の合併は, 白斑症 2.6%, 慢性自己免疫性胃炎 2.4%, RA 1.9%,
 PMR 1.3%, MS 0.3%, Celiac disease 1.1%, 1型糖尿病 0.9%
 

 他はSLEやサルコイドーシスが<0.1%, Sjogren症候群 0.8%


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膠原病ミミッカーとして甲状腺疾患は重要で, 有名なので

通常スクリーニングとして甲状腺機能は評価されることが多い. 

大体がその時に気づかれるので見落とすことがないとは思われるが,

今回PMR患者でバセドウ病が隠れていたのでそういうことがあるのか, と思い調べてみた次第

2022年11月24日木曜日

下肢病変を伴うSweet症候群は悪性腫瘍に関連したものなのか?

関節痛, 炎症反応高値, 皮膚に小結節を伴う有痛性紅斑を認めた患者.

生検では主に好中球浸潤を伴う病変であり, Sweet症候群に矛盾しない.

病変の分布が上肢, 手指が主であるが, 下肢にも同様の皮疹を複数認められた.


下肢に病変を認めるSweet症候群は悪性腫瘍の可能性が高い! とする情報(UpToDate)があるということを教えてもらったが, ピンとこないのでちょっと調べてみる.



その前にSweet症候群は炎症性疾患や感染症, 誘因が不明なClassicalと,

 薬剤に関連するもの, 妊娠に関連するもの, そして悪性腫瘍に関連するものがある

 悪性腫瘍では血液腫瘍が多く, AMLやMDSで認められるものが有名.


血液悪性腫瘍
 AML, CML, MDS, 
 Lymphoma, MM

感染症
 Strepto, Staph,
 Salmonella, yersinia,
 HIV, CMV, Hepatitis, 
 Helicobacter pylori,
 TB

全身疾患
 UC, CD, Sjogren’s, 
 Behcet’s disease,
 SLE, RA

非血液悪性腫瘍
 Genitourinary, 乳癌,
 
卵巣癌前立腺癌,
 
甲状腺癌肺癌

薬剤
 後述

妊娠

(Clinic in Dermatology 2008;26:265-73)


下肢の病変は腫瘍性が多いとする情報は以下の論文から引用;
(Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:34)

・たしかにClassicalでは下肢病変はInfrequentとされ, 悪性腫瘍や薬剤性では36〜48%と記載.

この大元の論文は以下; (Clinics in Dermatology 1993;11:149-157)

・1980-90年代のN=10〜29の小規模の後ろ向きStudyのMeta


では, 最近の症例Cohortではどうなのだろうか?

Seoul National Univ. HospとBoramae Medical Centerにおいて, 2000-2020年に診断されたSweet症候群を後ろ向きに評価した報告.
(Annals of Hematology (2022) 101:1499–1508 )
・この期間中に確定診断された症例 52例中,
 27例が悪性腫瘍を背景としていた(51.8%)
 
 21例が血液悪性腫瘍, 7例が固形腫瘍
 腫瘍の多くがAMLとMDS.

・男女差はなし. 診断時年齢は悪性腫瘍群で62歳(17-78)
 
 非悪性腫瘍群では46歳[28-84]
 
 高齢者ほど悪性腫瘍のリスクは上昇する: OR 1.04[1.00-1.08]
・他に悪性腫瘍との関連があるのはNoduleの形成程度.

・これをみると, 下肢病変の頻度は悪性腫瘍と非悪性腫瘍で変わらない.
 それぞれ3割程度で下肢病変を認めている.

Pennsylvania大学附属病院において, 2005-2015年に診断されたSweet症候群 83例を後ろ向きに解析.
(J Am Acad Dermatol. 2018 Feb;78(2):303-309.e4.)
・古典的Sweet症候群は30%, 腫瘍性が44%, 薬剤性が24%
 橋本病が7例, 上気道炎が6例, 

 悪性腫瘍ではAMLが24例と最多. 次いでMDSが10例

 薬剤性はFilgrastimが8例で最多.

・腫瘍関連/非関連性で比較すると, 関節痛は非腫瘍性で48%と多い.
 
 血球減少は腫瘍性で多くなる.
 
 下肢病変は66% vs 78%と差はない

Sweet症候群90例の解析では,
(Int J Dermatol. 2016 Sep;55(9):1033-9.)
・特発性が62例, 感染症関連が14例,
IBDが4例, 妊娠関連が3例
 薬剤性が1例, 悪性腫瘍が6例.
・上記母集団において, 下肢病変の頻度は74.4%で認められる
 
 上肢は83.3%, 顔面が27.7%, 頸部16.6%, 体幹13.3%

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最近の報告からは, 下肢病変を認めるSweet → 悪性腫瘍関連, とも言い難い.
Classicalでも下肢病変は同程度認められる

2022年11月14日月曜日

感染性心内膜炎とANCA陽性

ANCAが陽性となる非血管炎疾患として感染性心内膜炎は有名.

その症例のSystematic reviewが出ていたので紹介

(Clin Rheumatol. 2022 Oct;41(10):2949-2960.)


Systematic reviewより, IEにおけるANCA陽性率を評価

・ANCA陽性のIE 182例を含む74件の文献報告+自験例をReviewした報告

ANCA陽性はIEの18-43%で認められ, 亜急性IEで多い(73%)

・ANCAのタイプはc-ANCA, PR3-ANCAが79%であった.
 

 11%がp-ANCA/MPO-ANCAで, 

 8%がDouble positive.
 

 Titerの中央値は4.5ULN(50%の患者が2.6~8.5ULNに収まる)


ANCA陽性IE症例

・血尿が82%, 低補体が68%で認める. 
Ig高値が90%と高い.

・腎障害が72%で認められ, 腎生検では59%で免疫複合体沈着あり.
 

 37例では非免疫性糸球体腎炎を認めた.


ANCA陽性IEの腎生検結果

・半月形成GNが半数で認められる.


ANCA陽性IEの経過


・ANCAは陰性かが69%, Titerの低下が20%.
 Titerが増加/横ばいは5%のみ.
 

 抗菌薬のみで治療した群でも同様に低下/消失する例が大半.

・追跡中に全身性血管炎を発症した報告はない