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2017年10月18日水曜日

非特異的胸膜炎

滲出性胸水貯留では胸膜炎を考える.
胸水検査, 培養などで精査するが, それでも原因がわからない場合は胸腔鏡検査, 胸膜生検を行う.

胸膜生検において, 胸膜の炎症所見や線維化は非特異的所見で診断に寄与するものではない.
特異的所見は腫瘍性細胞や乾酪性肉芽腫, 血管炎所見など
・このような組織所見しか得られない原因不明の胸膜炎をnonspecific pleuritis/fibrosis(NSP: 非特異的胸膜炎)と呼ぶ
・このうち他の精査やフォローでも原因が判明しないものが特発性胸膜炎
・NSPの中には引っ掛けられなかった悪性腫瘍も含まれる.
・ちなみに胸腔鏡検査の悪性腫瘍に対する感度は85-100%
(Current Opinion in Pulmonary Medicine 2011, 17:242 – 246)

胸腔鏡検査を施行した142例の解析では, NSP31%. 
他の報告でもNSP31-38%の頻度.
(Current Opinion in Pulmonary Medicine 2011, 17:242 – 246)
・胸腔鏡で胸膜炎の原因疾患が判明するのは58-69%(悪性腫瘍症例も含む)
・NSPの中に最終的に悪性腫瘍であった症例も0-12%程度あり

上記の31%(44)の解析:
(European Journal of Cardio-thoracic Surgery 38 (2010) 472—477)
・このうち5(12%)9.8±4.6ヶ月のフォローで悪性腫瘍を診断(全例が悪性中皮腫)
残りの37例中, 特発性は26(18.3%).
 他にはアスベスト関連, Cabergoline関連アミロイドーシス, RA, CABG後など原因となる疾患あり

滲出性胸水貯留があり, 胸腔鏡検査, 組織検査でNSPと診断された75例の解析
(Respiration 2005;72:74-78)
・平均年齢は63.4±13.3, 男性 49, 女性 26.
 喫煙歴(+)68%, アスベスト暴露歴は23%, 悪性腫瘍は29%
・7例は腫瘍性が推測され残り68例をフォローし, 最終診断
・特発性胸膜炎は15例(25%)
・フォロー中に肺癌や中皮腫を認めた症例が5例.
・NSPで胸水の再貯留をきたしたのは10例.


NSPにおける悪性腫瘍や悪性疾患の可能性をあげる因子:

胸腔鏡検査を施行された287例の解析では101(35.2%)Fibrinous pleuritisと診断.
(Respiratory Medicine (2012) 106, 1177e1183)
・Fibrinous pleuritis患者を2年間フォローした結果悪性中皮腫は16転移性腫瘍が2例, 結核が1例認められた.
・Fibrinous pleuritisにおいて, 術者の胸腔鏡所見からの印象は重要で
 良性だろうと判断した場合95.7%が良性.
 悪性だろうと判断した場合66.7%(2/3)が悪性
 判断に困る場合は68.7(2/3)%が良性となる

・Fibrinous pleuritis症例における悪性疾患を示唆する情報
 女性例, CTで悪性疾患が疑われる場合, 疼痛を認める場合は悪性の可能性.

NSPではいつまでフォローすべきか?

2001-2012年に診断されたNSP 413例より1年未満のフォロー症例, 膿胸, 結核性胸膜炎, 活動性の膠原病, 血管炎, 活動性の悪性腫瘍症例を除外した86例を解析.
(Ann Thorac Surg 2014;97:1867–71)
・平均フォロー期間は1824±1032
・胸膜悪性腫瘍と診断されたのは3例であった(3.5%)
 全例が悪性中皮腫で, 診断までの期間は205±126(範囲 64-306)
・22例が原因となりえる疾患が疑われ原因不明のIdiopathic 64例で計算すると4.7%が悪性腫瘍.

これより1年間のフォローが重要と言える.
それ以降で悪性腫瘍が判明することは少ない.


2017年10月17日火曜日

フェブキノスタットよりもアロプリノールの方が腎保護作用が良好

尿酸降下薬として, アロプリノールやフェブキノスタットは慢性腎疾患患者における腎保護効果が認められている
http://hospitalist-gim.blogspot.jp/2015/11/blog-post_25.html

2006-2012年のMedicare claims dataより初期に腎疾患(-)
 新規にアロプリノール開始された31465例と
 新規にフェブキノスタット開始された26443例を解析
(Ann Rheum Dis 2017;76:1669–1678. )
このうち腎疾患発症したのが8570.

薬剤と投与期間, 投与量別の新規腎疾患発症率

Propensity score-matched analysisでは

アロプリノールはフェブキノスタットよりも有意に腎疾患発症リスクが低い.
フェブキノスタットでは投与量別で差はない
 アロプリノールでは高用量ほど腎疾患リスク軽減効果が高い 

他の腎疾患リスク因子
・高齢者, 利尿薬併用患者ではさらに腎疾患リスク上昇.

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・フェブキノスタットよりもアロプリノールの方が腎保護作用が良好な可能性.
 DIHSの心配はあるものの, 使用するならばアロプリノールを優先すべきであろう.

抗CCP抗体陽性/陰性 RAの発症経過の比較

Leiden clinical suspect arthralgia cohortにおいて後に関節炎を発症した67例を解析.
(Ann Rheum Dis 2017;76:1751–1754. )
・Leiden clinical suspect arthralgia cohort: Leiden大学において, 2012年より行われているCohort. 1年未満の小関節痛を認める患者で, RAに進展する可能性があると判断された患者を対象.
・抗CCP抗体陽性例と陰性例で症状や発症経過に違いがあるかを比較
 後にRAと診断された67例中, CCP抗体陽性例は30例であった

*Clinical suspect arthralgia(CSA)についてはこちらも参照
http://hospitalist-gim.blogspot.jp/2016/10/clinically-suspect-arthralgiacsa-ra.html

RAと診断された患者群における抗CCP抗体陽性, 陰性例の比較
陰性例ではより下肢関節罹患率が少ない
 また握りこぶしを作りにくいことが多い
 圧痛関節は陽性例よりも多い.

経過の比較
・抗CCP抗体陽性例ではより早く関節炎が出現, 進行する.
 陰性例ではより緩徐に進行する経過となる.

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CSAにおいて. 抗CCP抗体陰性例ではゆっくり進行し, RAに至る可能性がある.
そのぶん長期間フォローした方が良いし, 患者さんにもそのような説明をすることが重要.

2017年10月12日木曜日

結核と血清CA-125

CA-125(Cancer antigen 125)は卵管内皮細胞, 子宮内膜, 胸膜内皮細胞, 心外膜, 腹膜に発現するGlycoprotein.
・卵巣癌や肺癌, 乳癌, 大腸癌, 膵癌で上昇する一方,
 非腫瘍性疾患でも上昇する. 子宮内膜症, 肝硬変, 心不全など

血清CA-125は活動性結核でも上昇することが知られている

活動性の肺結核40, 非活動性の肺結核20, Control 36名で評価
(Respir Med. 2001 Aug;95(8):666-9.)
血清CA-125(U/mL); Baselineと治療開始後の評価

Group
Baseline
2mo
4mo
6mo
3yr
活動性肺結核
77.5[81.8-137.5]
28[27.4-48.1]
12[12.0-20.8]
8.8[8.5-13.5]
9.0[8.5-12.2]
非活動性肺結核
13.5[10.8-18.2]




健常人(Control)
10.0[8.1-13.9]




・活動性結核では有意にCA-125は高値となり, 治療により低下する結果.

活動性結核42, 非活動性結核35, 健常人20例においてCA-125を評価した報告
(Clin Invest Med 2012; 35 (4): E223-E228. )
・活動性結核では治療開始後もフォローした.
活動性結核(Group 1)は非活動性結核(Group 2), 健常人(Group 3)と比較して有意にCA-125は高値となる結果
・また, 治療後はCA-125は低下する.

64例の結核患者においてCA-125値をフォローした報告
(Jpn. J. Infect. Dis., 64, 367-372, 2011)
・肺結核が40, 胸膜炎が13, 心外膜炎8, 腹膜炎3
・肺結核の45%, 結核性漿膜炎の全例でCA-125は上昇.
結核性漿膜炎症例の方がCA-125は高値であった.

・また, 治療とともにCA-125は低下を認めた.

活動性肺結核 100例を前向きにフォローした報告
(Tuberculosis 93 (2013) 222e226 )
・CA-12538.9±41.4U/mL. 38%で上昇していた.
・CA-125上昇に関連する因子は女性, 喀痰抗酸菌染色陽性例肺空洞性病変, 広範囲の病変.

治療開始後は有意にCA-125は低下する

  • 韓国における結核性腹膜炎48例と卵巣癌370例で
  • 血清CA-125値を評価した報告
  • (Yonsei Med J 54(5):1241-1247, 2013 )
    結核性腹膜炎ではCA-1253桁程度
     1000U/mLを超える場合は卵巣癌の可能性が高い

    他の疾患ではCA-125はどうか?

    各肺疾患と血清CA 125の評価
    (Jpn J Infect Dis 2008;61:68-9)
    Group
    CA 125(U/mL)
    活動性肺結核(30)
    118.46(248.41)
    非活動性肺結核(37)
    40.80(50.95)
    , 胸膜悪性腫瘍(25)
    57.77(65.59)
    市中肺炎(28)
    47.76(60.76)
    COPD急性増悪(13)
    50.02(74.15)
    その他(13)
    76.45(54.46)
    ・他の胸部疾患でも上昇はするが, 活動性肺結核の方が上昇は高度となる.
    ・活動性肺結核35, 他の胸部疾患54名の評価ではCA 125>32.5U/mLSn 68.6%, Sp 77.8%肺結核を示唆する

    NTMにおけるCA-125はどうか?
    (Respirology (2010) 15, 357–360 )
    ・NTM症例 53例でCA-125を評価した報告
    28例の肺結核症例と比較した.
    ・両群でCA-125値は有意差なし
    ・また, NTMの臨床経過とCA-125の変動も一致する

    血清ではなく, 腹水, 胸水CA-125はなんでも上昇するため注意
    非癌性の胸水 38, 腹水 46例において胸水, 腹水CA-125を評価.
    ・胸水貯留はTB, 膿胸, 肝硬変, デング熱, 心拡大, 肺アメーバ
    ・腹水貯留は卵巣癌, 感染性, TB, アルコール性肝炎, 肝炎, 肝硬変, 腎不全等.
    CA-125はほぼ全例で上昇したとの結果(CA-125 >65U/mL)

    ・胸水, 腹水中CA-125の値.
     結核と感染症は高値となりやすい.
    ・CA-125を評価するならば血清にしておくべきで, 体液中のCA-125上昇には意義は乏しい
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    ・原因不明の腹水貯留でCA-125が上昇している場合, 卵巣癌が思い浮かぶと思いますが, 結核も合わせて想起したいところ.
    ・活動性結核と血清CA-125値には相関性があり, 治療により低下する
    ・特に結核性漿膜炎や, 肺結核でも喀痰抗酸菌染色陽性, 空洞性病変, 広範囲の病変ではCA-125は高値となりやすい
    ・結核ではCA-125が1000U/mLを超える場合もあることはあるが, 基本的に3桁程度までと考えるべき. 4桁行く場合はやはり癌を考えた方が良いかもしれない.

    ・また結核以外にもNTMでも上昇するし, 他の疾患でも上昇する可能性はあるため注意.
     子宮内膜症肝硬変心不全は有名. これらによる胸水貯留, 腹水貯留ではないかどうかは気にしておくべき.
    ・胸水, 腹水中のCA-125はなんでも上昇するため, 鑑別には役に立たない.