急性の錯乱状態. 認知症は慢性の錯乱状態.
入院時での合併率は14-24%であるが, 入院中の発症率は母集団, 環境, 疾患により頻度は様々(6-56%)
高齢者の術後は15-53%, ICU管理ではさらに70-87%に及ぶ
施設入所者, 急性疾患後では60%に及ぶ
終末期では83%と高い.
一般社会では発症率は低く, 1-2%程度であるが, 加齢とともに上昇し, >85yrでは14%まで増加.
せん妄は死亡Riskも高く, せん妄を伴う入院患者の死亡率は22-76%
せん妄の頻度 (Lancet 2014; 383: 911–22)
|
外科患者群
|
Prevalence
|
Incidence
|
アウトカム(RR)
|
|
心臓外科手術
|
|
11-46%
|
認知障害 1.7, 機能低下 1.9
|
|
非心臓外科手術
|
|
13-50%
|
機能低下 2.1, 認知障害 1.6
|
|
整形外科手術
|
17%
|
12-51%
|
認知症, 認知障害 6.4-41.2
施設への入所 5.6 |
|
内科患者
|
Prevalence
|
Incidence
|
アウトカム(RR)
|
|
一般病棟
|
18-35%
|
11-14%
|
死亡 1.5-1.6, 機能低下 1.5
|
|
高齢者病棟
|
25%
|
20-29%
|
転倒 1.3, 死亡 1.9,
施設入所 2.5 |
|
ICU
|
7-50%
|
19-82%
|
死亡 1.4-13.0,
長期滞在 1.4-2.1, 人工呼吸器管理延長 8.6 |
|
脳梗塞
|
|
10-27%
|
死亡 2.0,
長期滞在, 機能低下, 死亡 2.1 |
|
認知症
|
18%
|
56%
|
認知障害 1.6-3.1,
施設入所 9.3, 死亡 5.4 |
|
緩和ケア
|
|
47%
|
|
|
介護施設
|
14%
|
20-22%
|
死亡 4.9
|
|
ER
|
8-17%
|
|
死亡 1.7
|
せん妄のリスク因子 (NEJM 2006;354:1157-65)
せん妄患者の基礎疾患, 状態
|
背景
|
年齢>65yr
|
経口摂取の低下
|
脱水
|
|
|
男性
|
|
低栄養
|
|
認知機能
|
認知症(+)
|
薬剤
|
多数の向精神病薬を使用している
|
|
|
認知障害
|
|
多数の薬剤を内服している
|
|
|
せん妄の既往
|
|
アルコール中毒
|
|
|
うつ病
|
併存疾患
|
重症疾患
|
|
機能
|
介助が必要
|
|
多数の基礎疾患
|
|
|
体幹抑制
|
|
慢性腎疾患, 肝疾患
|
|
|
活動レベル低
|
|
Strokeの既往,神経疾患
|
|
|
転倒の既往あり
|
|
感染症, HIV
|
|
感覚
|
視覚障害
|
|
代謝性疾患
|
|
|
聴覚障害
|
|
骨折, 外傷
|
|
|
|
|
終末期
|
高齢者で基礎疾患多数, 多薬剤内服, 急性疾患で内服
⇒ 超High Riskであると認識すべき.
せん妄を悪化させる因子
|
薬剤
|
鎮静剤
|
併発疾患
|
感染症
|
|
|
Narcotics
|
|
医原性合併症
|
|
|
抗コリン薬
|
|
急性重症疾患
|
|
|
多剤使用
|
|
低酸素
|
|
|
アルコール離脱, 薬物離脱
|
|
Shock
|
|
神経疾患
|
Stroke
|
|
発熱, 低体温
|
|
|
頭蓋内出血
|
|
貧血
|
|
|
髄膜炎, 脳炎
|
|
脱水
|
|
手術
|
整形外科手術
|
|
低栄養, 低Alb
|
|
|
心臓手術
|
|
代謝; 電解質, 血糖
|
|
|
Cardiopulmonary bypass
|
環境
|
ICU
|
|
|
非心臓手術
|
|
体幹抑制
|
|
睡眠障害
|
|
尿道カテーテル
|
|
|
|
|
|
多数の手技
|
|
|
|
|
疼痛, 感情ストレス
|
入院患者のせん妄リスク評価
(*JAMA 1996;275:852-7 Primary Care Geriatrics 5th Ed)
認知症はせん妄の最も大きいRisk Factorであり, せん妄を発症した患者の2/3は認知症(+)である
|
Risk Factor
|
OR
|
Pt
|
|
身体拘束具の使用
|
4.4[2.5-7.9]
|
1
|
|
栄養不良
|
4.0[2.2-7.4]
|
1
|
|
3つ以上の新規薬剤の使用
|
2.9[1.6-5.4]
|
1
|
|
尿カテ留置
|
2.4[1.2-4.7]
|
1
|
|
Iatrogenic Eventへの暴露
|
1.9[1.1-3.2]
|
1
|
|
術中の低血圧(<31%, sBP <80)
|
1.4
|
|
|
術後Hct < 30%
|
1.7
|
|
|
術後疼痛 未コントロール
|
5.4-9
|
|
|
抗コリン薬の使用
|
1.5-2.7
|
|
|
pt*
|
せん妄発症率
|
|
0
|
3-4%
|
|
1-2
|
20%
|
|
>=3
|
35-59%
|
予測リスクスコア
|
Factor
|
OR
|
pt
|
Factor
|
OR
|
pt
|
|
Cognitive
カルテにて認知症(+) MMSE < 24
せん妄の既往あり
|
3.5-5
2-4
4
|
3
2
1
|
HTN
CHF DM CVA Af |
2.3
1.3-2.9 1.3 2.2 1.4 |
1つ以上
あれば 1pt |
|
現在うつ病である
|
2-4
|
1
|
|||
|
現在アルコール中毒である
|
3-6.5
|
2
|
入院理由
Hip Fx
AAA待機手術
|
3
6
|
2
3
|
|
現在聴覚障害がある
|
2
|
1
|
|||
|
現在視覚障害がある
|
2-3.5
|
1
|
|||
|
日常生活の2つ以上の行為に介助を要する
|
2.5
|
1
|
|
|
|
|
現在抗コリン薬を使用している
|
1.5-2.7
|
2
|
|
|
|
|
脱水; BUN/Cr > 21
|
1.8-2
|
1
|
|
|
|
|
Na異常 (Na<130, Na>150)
|
2-4
|
1
|
|
|
|
|
Score
(0-17) |
Risk
|
予測発症率
|
|
0-1
|
Low
|
<5%
|
|
2-3
|
Mild
|
5-20%
|
|
4-7
|
Moderate
|
21-40%
|
|
>7pt
|
Severe
|
>40%
|
術後せん妄のリスク (JAMA 1994;271:134-9)
|
Variable
|
OR
|
Pt
|
|
年齢>=70yr
|
3.3[1.9-5.9]
|
1
|
|
アルコール中毒
|
3.3[1.4-8.3]
|
1
|
|
TICS score <30*
|
4.2[2.4-7.3]
|
1
|
|
SAS class IV**
|
2.5[1.2-5.2]
|
1
|
|
周術期のNa, K, Glu異常
|
3.4[1.3-8.7]
|
1
|
|
大動脈瘤手術
|
8.3[3.6-19.4]
|
2
|
|
心臓以外の胸部手術
|
3.5[1.6-7.4]
|
1
|
|
Pt
|
せん妄発症率
|
|
0
|
2%
|
|
1-2
|
11%
|
|
>=3
|
50%
|
*TICS; Telephone Interview for Cognitive Status
(<30は認知症ありを意味する)
(<30は認知症ありを意味する)
**SAS; Specific Activity Scale
(Class IVは重度の身体活動制限を意味する)
(Class IVは重度の身体活動制限を意味する)
せん妄の臨床症状 (NEJM 2006;354:1157-65)
基本的に臨床診断であり, 特徴を抑えることが大事
|
急性の発症
|
数時間~数日の速い経過で起こる
|
認知障害
|
全体的, 複数の認知機能低下
|
|
|
周囲の介護者からの情報が重要
|
知覚障害
|
幻覚を約30%で認める
|
|
変動性の症状
|
24hr以上の経過で増悪, 軽快を繰り返す
|
精神運動障害
|
過活動; 興奮, 不眠
|
|
|
意識清明な期間がある
|
|
活動抑制; 無気力, 活動性の低下
|
|
注意障害
|
集中持続不可能
|
|
上記混合型
|
|
|
注目することが不可能, 困難
|
睡眠障害
|
睡眠サイクルの異常
|
|
混乱状態
|
支離滅裂な会話
|
|
昼夜逆転
|
|
|
非論理的な考え方
|
感情障害
|
恐怖, パラノイア, 不安, うつ
|
|
意識障害
|
周囲への反応低下
|
|
いらいら, 無動, 怒り, 多幸感
|
有用な検査はなく, 脳波も偽陰性率17%, 偽陽性率22%であり推奨はされない.
MDAS(Memorial Delirium Assessment Scale)
(J Pain Symptom Manage 1997;13:128-37)
10項目, 0-3点で評価したScore (0-30pt)
意識状態
見当識
短期記憶
数字記憶
注意
思考
知覚
幻覚
精神運動
睡眠, 覚醒 を0-3ptの4段階で評価
|
Cut-off score
|
Sn(%)
|
Sp(%)
|
|
10
|
82.4%
|
75.0%
|
|
11
|
76.5%
|
81.3%
|
|
12
|
76.5%
|
87.5%
|
|
13
|
70.6%
|
93.8%
|
|
14
|
64.7%
|
93.8%
|
|
15
|
64.7%
|
100%
|
|
16
|
64.7%
|
100%
|
悪性腫瘍, AIDS患者における せん妄評価のValidation
Validationは小規模であり, 基礎疾患にも偏りがあるため, 診断に必ず有用というわけではない. 上記項目をCheckすることに価値があるかもしれない
せん妄の診断: 25 studiesのMeta-analysis
(JAMA 2010;304:779-86)
|
Criteria
|
Sn(%)
|
Sp(%)
|
LR(+)
|
LR(-)
|
|
CAC
|
36[24-49]
|
95[92-97]
|
7.4[4.2-13]
|
0.67[0.56-0.81]
|
|
CAM
|
86[74-93]
|
93[87-96]
|
9.6[5.8-16.0]
|
0.16[0.09-0.29]
|
|
DOSS
|
92[74-98]
|
82[66-92]
|
5.2[2.7-9.9]
|
0.10[0.03-0.37]
|
|
DRS>=10
|
95[90-98]
|
79[58-91]
|
4.3[2.1-9.1]
|
0.07[0.03-0.13]
|
|
DRS-R-98>20
|
93[80-98]
|
86[68-97]
|
8.0[2.6-25]
|
0.08[0.03-0.24]
|
|
Digit Span test
|
34[22-48]
|
90[87-93]
|
3.4[2.1-5.5]
|
0.73[0.61-0.89]
|
|
GAR<7
|
94[73-100]
|
99[92-100]
|
65[9.3-458]
|
0.06[0.01-0.38]
|
|
MDAS>=10
|
92[75-98]
|
92[70-98]
|
12[2.4-58]
|
0.09[0.02-0.38]
|
|
MMSE<24
|
96[87-99]
|
38[23-55]
|
1.6[1.2-2.0]
|
0.12[0.04-0.38]
|
|
Nu-DESC>0
|
96[80-100]
|
69[59-79]
|
3.1[2.3-4.4]
|
0.06[0.01-0.40]
|
|
Vigilance “A” test
|
61[47-74]
|
77[73-81]
|
2.7[2.0-3.5]
|
0.50[0.36-0.71]
|
MDAS≥10は感度, 特異度ともに良好.
Delirium Triage ScreenとBrief Confusion Assessment Method.
(Ann Emerg Med. 2013;62:457-465)
Step 1(DTS)で否定的ならばせん妄は否定. 疑わしければStep 2(bCAM)へ.
救急患者406名の評価では,
DTSの感度98% 特異度55%
bCAMの感度84% 特異度 96% であった.
bCAMの感度84% 特異度 96% であった.
ICU患者におけるせん妄の診断; CAM-ICU, ICDSC
(N Engl J Med 2014;370:444-54.)
