心房細動のリスク因子はこちら
心房細動と脳梗塞リスクについてはこちらを参照
心房細動 治療: Rate vs Rhythmコントロールはこちら
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Afは心不全のリスクであり, 心不全はAfのリスク.
心不全ではAf発症Riskは5-6倍
又, 心不全増悪, 重症度をAf有病率は相関する.
Class Iでは4%, Class II-IIIでは10-27%, Class IVでは50%がAf(+)
Class Iでは4%, Class II-IIIでは10-27%, Class IVでは50%がAf(+)
心不全では, 交感神経, R-A-A系の亢進 → Afに関連.
Remodeling, 弁膜症もAfと関与.
Diastolic dysfunctionの方がAfとの関連が強い
Diastolic dysfunctionの方がAfとの関連が強い
心房性頻脈は重度の両心室収縮不全を来たす
Tachycardia-induced cardiomyopathy
Complianceの低下, Filling timeの短縮化が原因. 通常可逆性.
Complianceの低下, Filling timeの短縮化が原因. 通常可逆性.
高齢者では心拍出量の25%-50%をAtrial kickが関与しており, AfではAtrial kickがなくなるため, 急激に心拍出量の低下を生じることがある.
Afから心不全を発症するリスク因子
日本国内の単一施設でのProspective cohort Am J Cardiol 2012;110:678–682
1942名のAf患者をフォローし, 147名(7.6%)が心不全を発症 (776±623日フォロー)
HFを発症するリスクファクターを評価.
このリスク因子からH2ARDD scoreを作成
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pt |
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Heart disease |
2 |
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Anemia |
1 |
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Renal dysfunction |
1 |
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DM |
1 |
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Diuretic use |
1 |
ScoreとHF発症率
ただし, ValidationがされていないStudyであることに注意.
心不全を合併したAfでの治療
Rhythm control vs Rate Control (NEJM 2008;358:2667-77)
AF-CHF trial; Af + HF患者に対するRhythm, Rate治療の効果. (Randomized, non blinded, N= 1376, ITT, 37±19Mフォロー)
Rhythm control; 抗不整脈薬, 電気的除細動(6wk, 12wk), 維持療法として, アミオダロン
Rate control; β blocker + digitalis ⇒ 安静時 <80bpm
Heart Failureの治療; ACE, ARB, β blockerを両群で使用
Rate control; β blocker + digitalis ⇒ 安静時 <80bpm
Heart Failureの治療; ACE, ARB, β blockerを両群で使用
アウトカム
心血管イベントによる死亡 HR 1.05[0.85-1.29]
全死亡 HR 0.97[0.80-1.17]
Stroke risk HR 0.74[0.40-1.35]
HF増悪 HR 0.87[0.72-1.06]
HF増悪 HR 0.87[0.72-1.06]
Rhythmコントロール群の方が全入院数が多い(64％ vs 59％)
Afによる入院(14% vs 9％)
徐脈による入院(6％ vs 3％) が有意に多い
Afによる入院(14% vs 9％)
徐脈による入院(6％ vs 3％) が有意に多い
心不全を合併したAfでのRateコントロール Am J Med 2010;123:198-204
β阻害薬が1st-line; Carvedilolなど, 心臓選択性β阻害薬が心不全の進行予防, Rate Controlに有効.
DigoxinもHF治療, Rate controlに有効であるが, 双方に対して1st-lineとなることは無し.(心不全に対しては症状緩和効果のみ証明されている)
β阻害薬に耐えられない患者に関してはDigoxinの適応と考える.
もしくは併用療法が効果的.
もしくは併用療法が効果的.
HFを伴うAfでは抗凝固療法の適応にもなる.
心不全を合併したAfでのRhythmコントロール
1st-lineはAmiodarone, Dronedarone.
Catheter-based ablationも効果的. 78%が1yr後もSinus Rhythm.
Rate Controlと比較して, 死亡リスクは同等であり, 再度Afとなることも多いが, 抗不整脈薬の副作用が少なければ, これも選択肢の一つとなり得る.
Afに対するRate, Rhythm controlを比較したStudyでは基本的に両者にOutcomeの有意差は認めない.
しかし, Sub-analysisではHF合併例ではRhythm Controlがより死亡率の低下に繋がるとの結果
AF-CHF trialではAf+CHF群で治療により有意差は無い
→ これはβ阻害薬+Digoxinでしっかりと治療しており, 心不全に対する治療も抜かりないためとされている.
Af + CHFでは, Rate治療をするならばしっかりとβ阻害薬を使用することを忘れない！
