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2014年10月29日水曜日

静脈血栓症: Postthrombotic Syndrome

Postthrombotic Syndrome
Ann Intern Med 2008;149:698-707

DVT発症後, 治療にも関わらず慢性的に症状が残存する病態
Villata Scale; 各項目を0(なし)~3(Severe)で評価, >=5で陽性
疼痛
浮腫
Cramp
発赤
Heaviness
皮膚硬化
掻痒感
色素沈着
しびれ
静脈拡張

下腿の圧迫にて疼痛
 5-9; mild
 10-14; moderate
 >14; Severe
 Mildは30%, Moderateは10%, Severe 10%で認められる(24moフォロー)

 時間の経過とともにVillata scaleは改善傾向に向かうが高齢, 肥満, 発症後1moでのScaleが悪い患者では増悪する傾向がある
 慢性静脈不全へ移行することも多く, 1年で7.3%, 5年で14.3%, 10年で19.7%, 20年で26.8%がVenous stasisを合併する. (Arch Intern Med 2004;164:17-26)

PTSのRisk Factors
 近位DVT OR 2.1[1.3-3.7]
 男性 OR 1.6[1.0-2.8]
 Factor V Leiden, Factor II G20210A異常, Factor VIII異常の有無でPTSの発症頻度は変わらない

DVTの再発リスクもPTSで高く
 初発DVT後4年間のフォローで, PTS(+)群では7.4%[3.2-11.7], PTS(-)群では1.6%[0-3.5]
DVT再発RR 2.6[1.2-5.9] (J Thromb Haemost 2005;3:2671-6)
 Studyによっては有意差なしとする報告もあり, 下腿部の血栓閉塞がHigh Riskとする報告もある.

Postthrombotic syndrome予防目的の静脈圧迫療法(ストッキング, 弾性包帯)
5つのRCTのMeta-analysis (Am J Med 2010;123:735-40)
Outcome;
Outcome
Compression
Control
RR
Mild-moderate
22%
37%
0.52[0.40-0.67]
Severe
5%
12%
0.38[0.22-0.68]
Any
26%
46%
0.54[0.44-0.67]
DVT患者ではストッキング着用していた方が, 治療後のPostthrombotic syndromeのRiskが少なくて済む.

SOX trial: 近位DVT患者806例を対象としたDB-RCT. Lancet 2014; 383: 880–88
 弾性ストッキング使用群 vs Placeboに割り付け, PTS頻度を評価.
 弾性ストッキング着用困難例は除外.
アウトカム: PTSは両者で有意差なし.


Sub解析では女性では弾性ストッキングがより効果的な可能性があるか.
 筋肉量が少ない場合は効果があるのかも?

カテーテル治療がPTS予防効果があるかもしれない
CaVenT study; 腸骨〜大腿静脈DVT患者209名のOpen-label RCT Lancet 2012; 379: 31–38
 通常の抗凝固療法 vs + カテーテル下でのt-PA局注療法で比較.
 DVT発症後21日以内の18-75歳 201名を対象.
 24m後のPost-thrombotic syndromeを評価.
Catheter-directed therapy; 
 膝窩静脈より穿刺し, 20mg alteplaseを500mlのNSに溶解し, 0.01mg/kg/hr で最大96時間投与. 最大投与量は20mg/24hr.
Outcome
 24mのPTSのRR 14.4%[0.2-27.9] NNT 7[4-502]. 
 出血はCDTで20例. Major bleedingは3例, 臨床上重要な出血が5例.

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