静脈血栓症 (主にDVT): 診断について

下肢深部静脈血栓症の診断について
VTEのリスクについてはこちら
VTEの予防についてはこちら
VTEの治療についてはこちら

DVTを疑う: Well's score
DVTを疑うきっかけとなるのがWell's score.

Wells Score for DVT
1pt	活動性の悪性腫瘍
	下肢の麻痺・最近のギプス固定歴
	最近の3日以上のベッド上安静歴 　　or 4週間以内のMajor Surgery
	深部静脈分布域の局所性圧痛(+)
	下肢全体の腫脹
	ふくらはぎの腫脹(片側よりも3cm以上の周囲長)
	Pitting Edema
	表在側副静脈(+)
-2pt	DVT以外に考えられる疾患がある

下肢の症状, 所見があり, さらにRisk因子を認めることで下肢DVTを疑う.

High; >=3pt 検査前確率 53%[44-61]

Intermediate; 1-2pt 検査前確率 17%[13-23]

Low; <0pt 検査前確率 5.0%[4.0-8.0]

* Score ≦2pt, D-dimer(-)ならば3か月以内にDVTを罹患する確率は0.5%

他にはプライマリケアにおいてDVTを疑われた1028名の患者の評価 (検査前確率13%)

(Ann Intern Med 2009;150:229-35)

以下のスコアを用いて評価すると

Clinical Decision Rule	Pt
男性	1
経口避妊薬使用	1
6か月以内の活動性悪性腫瘍	1
1か月以内の外科手術歴	1
下肢外傷(-)	1
下肢の側副血行路の拡張(皮静脈)	1
下腿周囲径 左右差 >=3cm	2
D-dimer異常	6

Score =<3; 7/500(1.4%)が3mo以内にDVT, PE発症
Score >=4; 125/502(25%)がUSにてDVT(+). USにてDVT(-)でも3mo以内に3名がDVT(+)

これらを元にさらに検査を行って行くかを考慮する.

ただし, ICUでは身体所見でDVTに気付くことは困難. Crit Care Med 2010;38:S76-82

　2回/wkのUS検査をReference standardとし, 2回/wkのWell’s criteria評価によるDVT評価のROC 0.57-0.59

　ICU医によるCompression USは, 近位大腿DVTに対する感度86%, 特異度96% (Chest 2011;139:Issue 3, Mar.)

　ICUでは鎮静下であったり, もともと浮腫みが強かったりして, 症状, 身体所見を評価しにくい傾向にある.

　PEに関しても同様で, 無症候性PEも多いとの報告がある.
　急性発症の低酸素, ShockではPEも考慮する必要がある.

DVTの検査について

D−dimer: D-dimerは感度>95%だが, 特異度は40%程度

　母集団(検査前確率)によってもD-dimerの有用性は異なるが, 基本的に除外診断目的で用いるべき検査である JAMA 2006;295:199-207

検査前確率	Sn(%)	Sp(%)	PPV	NPV	LR(+)	LR(-)
5.0%[4.0-8.0]	88[81-92]	72[65-78]	17[13-20]	99[98-99]	3.3[2.6-4.1]	0.18[0.12-0.28]
17%[13-23]	90[80-85]	58[49-67]	32[25-41]	96[94-97]	2.1[1.8-2.5]	0.19[0.11-0.32]
53%[44-61]	92[85-96]	45[37-52]	66[56-75]	84[77-89]	1.6[1.5-1.8]	0.16[0.09-0.30]

D-dimer検査もHigh, Moderate Sensitivity Testにより異なる

Moderate-Sensitivity test

検査前確率	Sn(%)	Sp(%)	NPV	LR(+)	LR(-)
5.0%[4.0-8.0]	86[79-92]	78[71-83]	99[98-99]	4.0[3.0-5.4]	0.20[0.12-0.31]
17%[13-23]	85[73-93]	66[58-73]	95[93-97]	2.4[2.1-2.7]	0.23[0.13-0.39]
53%[44-61]	90[80-95]	49[40-58]	81[74-86]	1.7[1.5-1.9]	0.20[0.10-0.38]

High-Sensitivity test

検査前確率	Sn(%)	Sp(%)	NPV	LR(+)	LR(-)
5.0%[4.0-8.0]	95[82-99]	58[45-71]	99[97-100]	2.4[1.7-3.3]	0.10[0.03-0.37]
17%[13-23]	98[91-100]	41[31-52]	99[96-100]	1.7[1.5-1.9]	0.05[0.01-0.21]
53%[44-61]	97[94-99]	36[29-43]	92[81-97]	1.5[1.4-1.7]	0.07[0.03-0.18]

下肢静脈エコー: 下肢静脈エコーでの感度89-96%, 特異度94-99%と良好.

ERや病棟で行う場合, 2 point USが簡便で有用.

2 point US: 大腿, 膝窩静脈の2カ所に圧迫USを施行し, DVTを評価する

救急にてDVTが疑わしい50名に, 計200カ所で圧迫USを施行.

　RSとして, 専門医が下肢静脈エコーを施行.

　圧迫にて潰されない静脈 or 静脈内血栓(+)をDVTと診断し, 専門医の施行したエコー所見と比較したSingle center study.

Outcome; 45カ所でDVT(+)であった.

　救急医が施行する2-point-USはSn100%[92-100], Sp99.4[96-100]で下肢DVTを示唆.　

　圧迫でつぶされないパターンが22例, 血栓のみが6例, 圧迫でつぶされるが, 血栓(+)が17例.

Ann Emerg Med. 2010;56:601-610

[2-point US + D-dimer] vs [Whole-Leg Color Doppler] (JAMA 2008;300:1653-59)

下肢DVT症状(+)の患者2098名(>18yr), DVT既往歴(-)の患者群を上記2群にRandomに振り分け, 3moフォロー

　2-point US群では, USにて正常 ⇒ D-dimer測定 ⇒ 異常 ⇒ 2回目US(1wk) ⇒ 正常 ⇒ 経過観察の流れ.

　両検査にてDVTを診断されたのは,  22.1%[19.6-24.6] vs 26.4%[23.7-29.1] (Reference Standardが無く, 母集団中の有病率も不明であり, 比較は困難)

　両検査にてDVTを否定された患者の内, 3moのフォロー期間中に症候性DVTを診断された割合は, 0.9%[0.3-1.8] vs 1.2%[0.5-2.2], Differece 0.3%[-1.4%~0.8%]

2 point USとD−dimerを併用することで下肢全体の静脈エコーと同等の診断能が期待できる.

下肢エコー正常ならばもう大丈夫か？

臨床的にDVTを疑われた患者1926名にWhole-leg USを施行

　その内395名が陽性(20%).
　陰性の1531名中, 523名をRandomに抜き出し, 3moフォロー.

　63%が何らかの予防を施行(機械的, 薬剤, 併用)

3moのフォローにて,

　0.6%[0.1-1.7]が非致死的症候性VTEを発症.
　1.9%[0.9-3.5]が非致死的, 致死的症候性VTEを発症. (Am J Med 2010;123:158-65)

　エコーが陰性でも1.9%にVTEを生じるRiskがある

正常下肢エコー後のDVTのRisk; Meta-analysis

　7つのStudyのMeta-analysis(n=4731)
　DVTを疑われて下肢エコーを施行 ⇒ 陰性であった4731名の90d以内DVT発症Riskを評価
(JAMA 2010;303:438-45)

　抗凝固療法は未施行.
　Active cancerは13.7%, Major surgery後は15.3%

　3moのフォローにてVTEを来たしたのは0.7%
　その内Proximal DVT 20.6%, Distal DVT 32.4%,
　非致死的PE 20.6%, 死亡は26.5%

　3moのVTE発症率は0.57%[0.25-0.89]

DVTのRisk別の発症率は

　Low 0.29%[0-0.70]
　Moderate 0.82%[0-1.83]

　High Risk 2.49%[0-7.11]　エコーで陰性でもリスクが高い場合は要注意といえる.