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2014年10月13日月曜日

腹膜炎, Primary(SBP)

腹膜炎: Primary peritonitis (Spontaneous Bacterial Peritonitis)
J Gastrointest Liver Dis 2006;15:51-6
Clive Clin J of Med 2004;71:569-76

肝硬変患者で重要な感染症の1つ
 Bacterial Translocationが主な機序
 腸管内でのOvergrowth, 腸管バリアの傷害, 胆汁酸, IgAの減少にて通過が容易に. ⇒ 腸管膜リンパ節を介する機序が多い
 他は肺炎, UTI ⇒ 菌血症 ⇒ 腹水の機序もあり
 肝硬変患者の細菌感染症の25%を占める (UTI 20%, 肺炎 15%, 菌血症 12%)
60%がGNR(E coli, Klebsiella)が占める
 92%が単一菌による感染症. 複数検出 ⇒ 2次性を疑う
 GPCは25%程度であり, Streptococci(Pneumococcus), Enterococciが多い原因菌
Primary Peritonitis
Secondary Peritonitis
Tertiary Peritonitis
Gram-negative
 E coli
 Klebsiella
Gram-negative
 E coli   32-61%
 Enterobacter   8-26%
 Klebsiella   6-26%
 Proteus   4-23%
Gram-negative
 Pseudomonas
 Enterobacter
 Acinetobacter
Gram-positive
 S aureus
 Enterococci
 Strept.
Gram-positive
 Enterococci   18-24%
 Streptococci   6-55%
 Staphylococci   6-16%
Gram-positive
 Enterococci
 CNS

Anerobic
 Bacteroides   25-80%
 Clostridium   5-18%


Fungi   2-15%
Fungi
 Candida
Crit Care Med 2003;31:2228-37

SBPとSecondary BPのタイプ Digestive Diseases 2005;23:39-46 World J Gastroenterol 2009;15:1042-9

PMN count
培養結果
Spontaneous bacterial peritonitis
>=250
単一細菌
Culture-negative neutrocytic ascites
>=250
Neg
Monomicrobial nonneutrocytic bacterascites
<250
単一細菌
Secondary bacterial peritonitis
>=250
Polymicrobial
Polymicrobial bacterascites
<250
Polymicrobial
PMN<250, 培養陰性の肝硬変患者の1/3が腹水より細菌のDNAが検出される (Hepatology 2002;36:135-41)
Bacterascitesは “腹水中に細菌はいるが, 炎症は起こしていない”状態. 放置でSBPとなるか, 消失するかは様々.
 Bacterascitesでは, 腹水の再検が推奨.
 再検でNeu>250 and/or 培養陽性ならばSBPとして治療を行う.
Polymicrobial bacterascitesで最も多い原因は, 腹腔穿刺時に腸管を突いてしまったことによるもの

SBP, Bacterascitesの原因菌頻度
細菌
SBP
Bacterascites
E coli
37%
27%
Klebsiella pneumoniae
17%
11%
Pneumococci
12%
9%
Streptococcus viridans
9%
2%
Staphylococcus aureus
0
7%
Miscellaneous gram-negative
10%
14%
Miscellaneous gram-positive
14%
30%

SBPの予後 Clive Clin J of Med 2004;71:569-76
早期診断, 治療開始により死亡率は80% ⇒ 30%まで低下
 合併症により死亡率も大きく異なり, 腎障害の進行を伴うSBPは100%, 腎障害を伴う場合は31%
 腎機能正常では7%の死亡率のみ
 尿検査のDipstickを用いた診断, 治療により設備がない病院でも早期対応が可能かもしれない. World J Gastroenterol 2009;15:1042-9

身体所見でSBPは除外できない Ann Emerg Med 2008;52:268-73
Outcome; 腹水 >=250cells/mm3, or 腹水培養陽性
患者 144名(SBP11.7%), 腹水(+)でER医が腹水穿刺必要とした患者
所見
Sn(%)
Sp(%)
LR(+)
LR(-)
24hr以内の症状
発熱
35.3[14.2-61.7]
81.8[73.2-87.5]
1.9[0.9-4.2]
0.8[0.6-1.1]
嘔気/嘔吐
29.4[10.3-56]
74.2[65.7-81.5]
1.1[0.5-2.5]
1.0[0.7-1.3]
GI出血
17.7[3.8-43.4]
89.7[83-94.4]
1.7[0.5-5.4]
0.9[0.7-1.2]
Vital Signs
Fever(>38)
17.7[3.8-43.4]
90.1[83.3-94.8]
1.8[0.6-5.7]
0.9[0.7-1.2]
低体温(<36)
5.9[0.2-28.7]
93.4[89.0-97.8]
0.9[0.1-6.7]
1.0[0.9-1.2]
頻脈(HR>=100)
56.3[29.9-80.3]
47.9[38.8-57.2]
1.1[0.7-1.7]
0.9[0.5-1.6]
低血圧(sBP<90)
5.9[0.15-28.7]
93.4[89-97.8]
0.9[0.1-6.7]
1.0[0.9-1.2]

所見
Sn(%)
Sp(%)
LR(+)
LR(-)
身体所見
意識レベル低下
11.8[1.5-36.4]
95.3[90-98.3]
2.5[0.6-11.4]
0.9[0.8-1.1]
腹痛・圧痛 無し
5.9[0-17.1]
85.0[78.7-91.2]
0.4[0.1-2.7]
1.1[1.0-1.3]
腹痛・圧痛 軽度
52.9[29.2-76.7]
38.1[29.6-46.6]
0.9[0.5-1.4]
1.2[0.7-2.1]
腹痛・圧痛 著明
41.2[17.2-64.6]
77[69.7-84.3]
1.8[0.9-3.4]
0.8[0.5-1.2]
腹痛・圧痛 全般
94.1[82.9-100]
15.1[8.8-21.3]
1.1[1.0-1.3]
0.4[0.1-2.7]
“Physician’s Impression” でもSn 76.5%[62.2-90.7], Sp34.3%[28.4-40.1]
Rule in, outに有用な身体所見は無く, 疑えば腹水穿刺する必要がある

SBPの腹水所見
腹水中WBC > 500/mm3 : SN85%, SP95%
 加えて, Neu >50%ではSBPとして対応する
Traumatic paracentesisでは, RBC 250あたり多核球 1を差し引く
尿検査用のDipstickも腹水中好中球評価には有用かもしれない. (pHも評価できるかも) (World J Gastroenterol 2009;15:1042-9)
腹水pH< 7.35, [動脈pH]-[腹水pH] >0.10 → SBPを示唆する所見とされている
Gram染色の感度は低い. 培養もSBPでは50%程度 (血培ボトルにて腹水を培養 → SN85%)
結核性SBP; 抗酸菌染色はSN20-30%, 培養は50-70%

尿の迅速検査キットにてSBPを評価する
31例の肝硬変患者で, 合計100回の腹水穿刺を施行European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2004, 16:579–583
 腹水中PMN≥250cell/mm3 , 培養陽性をアウトカムとして2つの尿迅速検査キットの感度, 特異度を評価.
Multistix test; 5段階で評価(0-4)
 0; 0 PMN/mm
3, 1; 15 PMN/mm3, 2; 70 PMN/mm3, 3; 125 PMN/mm3, 4; 500 PMN/mm3
Combur
2 test LN; 4段階で評価(0-3)
 0; 0 PMN/mm
3, 1; 25 PMN/mm3, 2; 75 PMN/mm3, 3; 500 PMN/mm3
これらの検査キットによるSPBに対する感度, 特異度は 89%, 100%.

肝硬変患者128例で228回の腹水穿刺を施行 (HEPATOLOGY 2003;37: 893-896.)
尿迅速検査キット(Aution sticks)とPMN≥250/mm3に対する感度, 特異度を評価.
 Aution sticks; 5段階で評価(0-4): それぞれ 0, 25, 75, 250, 500 PMN/mLがCutoff.
Cutoff ≥3+では感度89%[81-97], 特異度 99%[98-100], LR+ 151[149-152.9], LR- 0.10[0-0.85]
Cutoff ≥2+では感度96%[92-100], 特異度89%[84-94], LR+ 8.67[8.25-9.11], LR- 0.04[0-0.14]

肝硬変患者105例で腹水穿刺を施行. Multistix 10SGで評価. Eur J Gastroenterol Hepatol 19:289–295, 2007
 Multistix 10SG reagent strip: Neg, Trace, +1~+3で評価
 評価はNeg以外は陽性と判断.
TraceでもSBPを満たす症例は多い
除外を意識するならばNeg以外は引っ掛けるべきなのかもしれない.

尿検査 Dip-stick検査のReview World J Gastroenterol 2011 March 7; 17(9): 1091-1094
バラツキはあるが, 感度, 特異度ともに有用な検査といえる.
夜間で結果がすぐにでない場合等に重宝する知識といえる.
Cutoffは検査キットによりことなるが, ≥70-75PMN/mm3を示唆する2+程度と考えておくと良いかもしれない.

SBPの治療
診断基準(WBC > 250/mm3)を満たさなくても, 症状(腹痛, 発熱など)があれば培養待たずに治療スタート
 セフトリアキソン 2g IV q24hr; 5d vs 10d投与でOutcome同等 (Gastroenterology 1991;100:1737-42)
Norfloxacin (バクシダール®) 
 治療: 400mg PO, 2回/day, 消化管出血(+)には7日間投与
 予防: 400mg PO, 1回/day
ST合剤
アルブミン 1.5g/kg DIV, Day 3に1g/kgのDIV → 肝腎症候群の予防に良いとされる

治療開始後2dで再度腹水検査
 多核球の減少が<25%に留まる場合, 治療失敗を示唆する

肝硬変+SBP患者に対するアルブミン投与
肝硬変 + SBP患者126名のRCT (NEJM 1999;341:403-9)
 Cefotaxime vs Cefotaxime + Albumin投与
 Alb; 1.5g/kg on Day 1, 1g/kg on Day 3
 患者; 肝硬変 + SBP患者. Shock, GI出血, 3-4度の肝性脳症, CHFなどは除外
 Design; RCT, DB, ITT, N=126
Outcome;
Outcome
Cefotaxime
Abx + Alb
P
感染症の改善
94%
98%
0.36
Abx投与期間
6(1)d
5(1)d
0.48
腎障害
33%
10%
0.002
死亡; 院内
29%
10%
0.01
死亡; 3か月
41%
22%
0.03
Alb投与群で有意に血清Renin活性が抑制され, 抑制された群では腎障害Riskが低くなる.
死亡Riskも減少 ⇒ 肝硬変+SBP患者ではAlb投与する価値がある.

SBPの予防 Clive Clin J of Med 2004;71:569-76
予防が推奨される患者群(肝硬変)
 消化管出血を認める患者; 消化管出血では17-21%でSBPを合併
 SBPの既往があり, 再度腹水貯留を認めた患者; SBP既往(+)では, 6mo以内に43%, 1年以内に69%で再発を認める
 腹水中Alb < 1g/dLの患者; 腹水中の低蛋白 ⇒ Opsonin効果などの低下を来す(SBP RR≒10)

予防はキノロン内服が基本; NorfloxacinとST合剤の効果は同等
Group
Drug
Dose
Duration
肝硬変 + GI bleeding
Norfloxacin
400mg po bid
7d
肝硬変 + 腹水 + SBP既往
Norfloxacin
400mg po /d
不明

Ciprofloxacin
750mg po /wk
不明

ST合剤
160/800mg/d 5d/wk
不明
肝硬変 + 腹水Alb <1g/dL
Norfloxacin
400mg po /d
入院期間中

Ciprofloxacin
750mg po /wk
入院期間中

ST合剤
160/800mg/d 5d/wk
入院期間中
SBP予防投与 World J Gastroenterol 2009;15:1042-9
Norfloxacin 400mg/d
Ciprofloxacin 500mg/d poが最も多く使用される方法.

SBPの既往の無い肝硬変患者109名のRCT;
腹水(+), 腹水Alb=<1.0g/dL, S-Bil>2.5mg/dLを満たす.
入院中のみNorfloxacin400mg/d投与群 vs 継続的投与群でSBP発症を比較 (RCT, 43wkフォロー)(Hepatology 1997;25:532-6)
 SBP発症率は1.8% vs 16.9%(p<0.01)
 死亡率は有意差無し.

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