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2014年10月13日月曜日

腹膜炎, Secondary, Tertiary peritonitis

腹膜炎には3タイプある Crit Care Med 2003;31:2228-37
Primary Peritonitis; Spontaneous bacterial peritonitisと同義
 肝硬変に多く, 腸管の損傷は認めない.
 単一菌による感染である場合が多い.

Secondary Peritonitis; 腸管の炎症, 損傷からの腹腔内播種による感染
 Polymicrobialである場合が多い
 嫌気性菌は上部消化管の穿孔では認めない場合が多く, 肝硬変患者でPolymicrobial, 嫌気性菌検出あれば, Secondaryを考慮

Tertiary Peritonitis; Primary, Secondary Peritonitis治療後48hr以降に再発するPeritonitis
 抗生剤, 外科的治療に抵抗性, 不十分であったために生じるもので, CNS, Pseudomonas, Candida, Enterococcusが原因となり得る

 予後は悪く, 死亡率は>=50%に及ぶ

それぞれの原因菌の頻度
Primary Peritonitis
Secondary Peritonitis
Tertiary Peritonitis
Gram-negative
 E coli
 Klebsiella
Gram-negative
 E coli   32-61%
 Enterobacter   8-26%
 Klebsiella   6-26%
 Proteus   4-23%
Gram-negative
 Pseudomonas
 Enterobacter
 Acinetobacter
Gram-positive
 S aureus
 Enterococci
 Strept.
Gram-positive
 Enterococci   18-24%
 Streptococci   6-55%
 Staphylococci   6-16%
Gram-positive
 Enterococci
 CNS

Anerobic
 Bacteroides   25-80%
 Clostridium   5-18%


Fungi   2-15%
Fungi
 Candida

Secondary Peritonitisの原因
ICU患者における二次性腹膜炎の原因となる病態は,
 GI tractの穿孔; 憩室病変, 消化性潰瘍, 外傷, 虚血, 悪性腫瘍
 腸管虚血; 動脈血栓症, NOMI, 絞扼, 胆嚢胆管炎
 術後合併症; 吻合不全, 腹腔内膿瘍形成
 固形臓器膿瘍; 肝膿瘍, 脾膿瘍

Crohn病のRegional Enteritis 610名の21.2%に腹腔内膿瘍を合併.
 その内, 84.5%が腹腔内, 15.5%が後腹膜膿瘍であった. 
(Ann Surg 1991;213:32-6)

腹腔内感染症の原因菌頻度 (CID 2010;50:133-64)
通性好気性菌

嫌気性菌

Gram陽性好気性菌

E coli
71%
Bacteroides fragilis
35%
Streptococcus spp
38%
Klebsiella spp
14%
Other Bacterides spp
71%
Enterococcus faecalis
12%
Pseudomonas aeruginosa
14%
Clostridium spp
29%
Enterococcus faecium
3%
Proteus mirabilis
5%
Prevotella spp
12%
Enterococcus spp
8%
Enterobacter spp
5%
Peptostreptococcus spp
17%
Staphylococcus aureus
4%


Fusobacterium spp
9%




Eubacterium spp
17%


Tertiary peritonitis The American Surgeon 2000;66:157-161
腹膜炎に対する抗生剤治療, 外科治療後, 一旦改善するも再度発症する腹膜炎.
 抗生剤が当たっていない, 外科的にデブリが不完全であるなどが原因となる.
 患者側のリスク因子としては, 低栄養, APACHE II scoreが高値, 耐性菌の存在などが挙げられる.
 報告例では死亡率は30-60%と高い.

Tertiary peritonitisでは発熱とWBC高値のみの場合が多い
 局所症状は認められないことが多く, リスクがある患者で, Abx投与下にも関わらず, 発熱, WBC高値の場合に考えなければならない原因の1つと言える.

Tertiary peritonitisでは, 腹腔内膿瘍が最も多い.
 限局性の病変が多いが, びまん性腹膜炎もあり得る.
122例の腹膜炎で手術された患者のRetrospective review. Langenbecks Arch Surg (2009) 394:265271
 内 56.6%でtertiary peritonitisを発症
 Tertiaryでは真菌が生える率が有意に上昇する

TP 60例, SP 296例のRetrospective review Langenbecks Arch Surg (2006) 391:473482

腹膜透析患者での腹膜炎
Polymicrobial peritonitisは全体の10%を占める.
 PD患者における, 腹膜炎の頻度は0.60/pt-yr, Polymicrobial peritonitisは0.06/pt-yr @ Austraria
Polymicrobial peritonitis 359例(from 324名)の解析
 原因菌頻度一覧 Am J Kidney Dis 2010;55:121-131
原因菌
%
原因菌
%
原因菌
%
Staph Epidermidis
21%
緑膿菌
8%
Citrobacter spp
3%
CNS
13%
Pseudomonas spp
6%
Enterobacteriacae
2%
S aureus
10%
Acinetobacter
6%
Neisseria spp
1%
MRSA
2%
E coli
22%
GNR
9%
Streptococcus
19%
Klebsiella spp
17%
Anaerobic bacteria
2%
Enterococcus
17%
Enterobacter spp
11%
Fungus
13%
Corynebacterium
3%
Serratia spp
3%
非定型抗酸菌
0%(1)
Other GPC
8%
Proteus spp
5%
その他
13%

Polymicrobial peritonitis Riskを上げる因子は殆ど無し.
 慢性肺疾患はHR 2.08[1.21-3.55]とRiskを上昇させる.
 又, 高齢者ほどPolymicrobialである可能性が高い.
 実際臨床上で単一細菌 vs 多細菌を予測するのは困難.

Polymicrobial vs Single microbe infection
Outcome
Poly
Single
p
再発
10%
14%
0.01
入院
83%
68%
<0.001
Catheter除去
43%
19%
<0.001
Permanent HD
38%
15%
<0.001
死亡
4%
2%
0.03
真菌感染症ではよりOutcome増悪を認める
Outcome
OR
Catheter除去
19.8[7.01-55.9]
Permanent HD
9.34[3.97-22.0]
死亡
38.8[3.77-399]

腹膜炎の治療
 腸管内常在菌, 嫌気性菌をカバーする抗生剤
 膿瘍形成, ドレナージ必要時は即外科コンサルト
 Tertiary peritonitisでは, Broad Spectrumよりは, 培養結果に合わせたNarrowを選択. 嫌気性菌カバーは通常必要なし

Enterococcusのカバーは通常必要なし
Enterococci; E faecalis(85-90%), E faecium(5-15%), E durans, E casseliflavius
 尿路感染症, 胆道感染症, カテーテル感染は来すが, Enterococcus単独が術創部より検出されたとしても, 炎症は来さない. (ラットの腹腔内にEnterococcusを注入しても膿瘍形成はしない)
 しかしながら, 嫌気性菌と混合感染をすると, 膿瘍形成を助長する ⇒ EnterococciをカバーするEmpiric Therapyは必要なし. 又, 培養で陽性となっても, 経過良好ならばカバーの必要はない (Ann Surg 1990;212:155-9)

 2次性腹膜炎, 腹腔内膿瘍200例中, 21%でEnterococcus検出 (faecalis 83%, faecium 17%, Enterococcus検出群は重症が多く, 予後悪い) (British Journal of Surgery 2002;89:361-7)

Enterococcusのカバーを必要とすべき場合 Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:73-7
 免疫不全患者で, 院内感染, 術後感染性の腹膜炎
 Severe Sepsis患者で, 腹腔内感染が疑われる患者 
 以前にセフェムや, Enterococcusに有効な広域抗生剤を使用歴(+)
  菌血症のRisk; 肝不全, DM患者, 免疫抑制状態など
  Enterococcus菌血症による死亡Riskの上昇が示されている
  Tertiary peritonitisではカバーが必須
 弁膜症のある患者, 血管内留置物のある患者の腹膜炎 ⇒ 心内膜炎のHigh Risk

カンジダカバーの必要性は Crit Care Med 2002;30:Issue3
109名の腸管穿孔の術中のFluconazole投与
 Fluconazole 400mg 術中1回投与 vs Placeboで比較(DB, RCT)
 腹腔内培養では 30.3%でCandida陽性であり, Candida(+)は死亡Riskを上昇させる因子となる (24.2% vs 5.26%, OR 11.5[2.3-58.6])
 Fluconazole群では死亡率 7.5%, Placeboでは14.3%だが, 有意差はみとめなかった (OR 0.21[0.04-1.06])

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