ブログ内検索

2014年10月20日月曜日

尿路感染症の起因菌、尿培養について

尿路感染症の起因菌、尿培養についてのTIPS.
単純性尿路感染症と複雑性尿路感染症の起因菌

Uncomplicated
Complicated
Escherichia coli
Staphylococcus saprophyticus
Klebsiella spp.
Enterococcus faecalis
Escherichia coli
Klebsiella spp.
Enterobacter cloacae
Serratia marcescens
Proteus mirabilis
Enterococcus faecalis
Pseudomonas aeruginosa
Group B streptococci
Disease-a-Month 2003;49:Issue 2. The etiology of urinary tract infection: Traditional and emerging pathogens
単純性UTIでは, E coliが80%, S saprophyticusが10-15%を占める
複雑性UTIでは,  (J of Infect Dis 2001;183:S5-8)
GNR
頻度
GPC
頻度
E coli
21-54%
Enterococci spp.
6.1-23%
K pneumoniae
1.9-17%
GBS
1.2-3.5%
Enterobacer spp.
1.9-9.6%
CNS
1.4-3.7%
Citrobacter spp.
4.7-6.1%
S aureus
0.9-2.0%
Proteus mirabilis
0.9-9.6%
Candida spp.
0-5.0%
Providencia spp.
18%


P aeruginosa
2-19%


その他
6.1-20%



性別, 年齢別, 外来, 入院患者の原因菌頻度 (CID 2007;45:273-80)
中央は女性, 右が男性
原因菌
外来, F
外来, M
入院, F
入院, M
0-14yr
15-54yr
>=55yr
0-14yr
15-54yr
>=55yr
E coli
81.6%
74.0%
84.5%
71.0%
88.0%
82.4%
76.1%
78.0%
79.1%
67.9%
Klebsiella spp
2.6%
6.0%
3.4%
7.3%
1.7%
1.9%
6.2%
1.7%
2.2%
10.5%
Proteus spp
1.2%
2.2%
1.9%
1.5%
1.0%
1.1%
1.8%
1.7%
2.9%
1.6%
Enterobacter spp
1.3%
1.9%
1.9%
0
0.7%
1.4%
1.6%
0
2.9%
1.1%
Pseudomonas spp
0.5%
1.9%
1.2%
1.5%
2.3%
0.3%
0.4%
0
2.2%
2.1%
Citrobacter spp
0.3%
2.2%
0.4%
2.9%
0.7%
0.2%
0.4%
1.7%
2.2%
2.6%
Enterococcus spp
1.0%
4.4%
1.5%
4.4%
0.7%
0.6%
2.6%
1.7%
2.2%
6.8%
Staph saprophyticus
2.8%
0.9%
0
2.9%
0.3%
3.4%
0.4%
6.8%
0.7%
0
Staph aureus
0.2%
0.6%
0.4%
1.5%
0
0.3%
0.2%
3.4%
0.7%
0
その他
8.5%
5.9%
4.8%
7.0%
4.6%
8.4%
10.3%
5.0%
4.9%
7.4%
患者背景別の原因菌頻度 (Can J Infect Dis Med Microbiol 2005;16:349-60)
Organism
慢性
尿カテ
女性
間欠的
導尿
複雑性
UTI
入院患者
短期的
尿カテ
高齢
施設入所
男性
E coli
39%
35%
60%
35%
10%
15%
Klebsiella pneumoniae
21%
26%
11%
15%
NS
8.2%
Proteus mirabilis
55%
16%
5.3%
7.5%
6%
42%
Providencia spp.
58%
10%
0%
-
NS
22%
Pseudomonas aeruginosa
32%
23%
2.2%
12%
12%
27%
Gram-negative
39%
36%
19.5%
24%
4%
9.4%
Enterococcus spp.
NS
10%
6.8%
1.1%
12%
7.1%
GBS
NS
1.4%
-
1.1%
NS
2.4%
CNS
NS
1.4%
1.5%
1.1%
24%
2.4%
Gram-positive
39%
5.8%
2.3%
0.6%
4%
3.5%
Yeast
NS
NS
NS
NS
28%
NS
カテーテル留置中の患者群での原因菌頻度 Crit Care Med 2010;38:S373-9
Pathogen院内ICU
E coli21.4%18.5-26.0%
Enterococci15.5%14.3-17.4%
Candida albicans14.5%15.3%
Other Candida spp6.5%9.5%
Pseudomonas aeruginosa10%10.3-16.3%
Klebsiella pneumoniae7.7%5.2-9.8%
Enterobacter spp4.1%4.0-6.9%
CNS2.5%3.1-4.9%
Staphylococcus aureus2.2%1.4-3.6%
Acinetobacter baumannii1.2%0.7-1.6%

尿培養と血液培養
尿路感染症において, 尿培養は絶対. CID 2010;50:e69-72
 では, 血液培養が診断, 治療に直結することはあるだろうか?
 血液培養(+), 尿培養(-)であるCaseは0-2.4%あるとされる.

>=18yrの発熱, 尿路症状(+), 膿尿(+)患者583名で評価
 尿路結石, 水腎症治療中,妊娠, 透析中, 腎移植, 多嚢胞性腎疾患は除外
 尿培養は74%で陽性であり, 血液培養は23%で陽性.
 尿培養(-)で血液培養よりUropathogen(+)は5%
であった.

 尿培養陰性であった患者群の51%がAbx投与中.

血倍から検出されたUropathogen
尿培養から検出
尿培養結果
E coli
Kleb
Proteus
Entero
Other
なし,コンタミ
E coli
91
0
0
0
1
240
332(56.9%)
Klebsiella
1
5
0
0
1
20
27(4.6%)
Proteus
0
0
5
0
0
8
13(2.2%)
Enterococcus
0
0
0
1
0
9
10(1.7%)
Other
1
1
0
0
5
43
50(8.6%)
無し, コンタミ
18
0
1
1
4
127
151(25.9%)
血培から検出
111(19%)
6(1.0%)
6(1.0%)
2(0.3%)
11(1.9%)
447(76.7)
583(100%)
尿培養(-), 血倍(+)となるRisk Factor
 尿カテ留置中 OR2.81[1.04-7.54]
 悪性腫瘍 OR2.72[1.07-6.92]
 UTI治療中 OR3.30[1.53-7.13]

 上記Risk Factor(+)患者では血倍は特に必須となる

採尿方法と偽陽性率
18-49歳の女性で, 膀胱炎症状で来院した226名, 236回のエピソードにおいて, 尿道カテーテルにて採尿した後に, 自己排尿の中間尿を採取. N Engl J Med 2013;369:1883-91.
 カテーテル尿と中間尿の尿培養結果を比較.
 比較できたのは202検体.
カテーテル尿と中間尿, 双方とも培養陽性となったのが70%であった.
カテーテル尿のみで陽性となった例はほぼ無く, 中間尿のみで陽性となった例が8%. → Contaminationの可能性
 特にGram陽性菌でその傾向が強い. (S. saprophyticusを除く)
 腸球菌は20例で検出され, 内18例がコンタミの可能性, GBSは25例で検出され, 内23例がコンタミの可能性.
中間尿における菌種と定量による原因菌の感度, 特異度

 E coliはどの量でも原因菌として疑わしいが, 腸球菌とGBSはどの量でもPPVは低い.

自然尿のグラム染色で腸球菌様の菌体が見えても、培養で生えてもそれが本当に原因菌として捉える必要性は低いのかもしれない.

以前の尿培養結果は参考となり得るか?
4351例の患者より22019件の尿培養検査結果を評価した多施設Retrospective study. Clinical Infectious Diseases® 2014;59(9):1265–71
 最近の尿培養検査結果と, 前回の尿培養検査結果の一致率, 抗生剤感受性の一致率を比較.
検出菌の一致率:
 4-8wk前の尿培養では一致率57%[55-59]
 >32wk前では49%[48-50]の一致率.
 大体半分程度は一致している.
感受性の一致率: 同等 or より感受性良好の可能性
感受性の一致率も8割台と良好と言える.
抗生剤を前回投与している場合は感受性の一致率も軽度低下する.
また, E coliの場合も感受性の一致率がそれ以外の原因菌と比較して低下.

FQの使用の有無とCPFXへの感受性の変化.

 1-2wk以内の同種菌の検出ではCPFXへの感受性は低下している.
 その後徐々に感受性が改善してゆく

無症候性細菌尿について
Disease-a-Month 2003;49:Issue 2. The etiology of urinary tract infection: Traditional and emerging pathogens
一般人口のASB頻度は3.5%, 加齢により右肩上がりで上昇
Population
頻度
Population
頻度
Community

カテーテル留置

 女性
6-17%
 間欠的
28-58%
 男性
1.5-15%
 短期間留置
9-23%
施設入所者

 長期間留置
100%
 女性
27-57%
尿管ステント
45-100%
 男性
19-37%


妊娠女性の4-10%で無症候性細菌尿(+)
 膀胱炎は4%, 腎盂腎炎は1-2%で認める
 低出生体重児, 腎盂腎炎, 貧血, 妊娠高血圧のRiskとなるため, 妊婦のASBは治療適応となる.

若年女性のASBを治療するとむしろUTIが増える Clinical Infectious Diseases 2012;55(6):771–7
18-40歳でSexually activeな女性のASBを対象とした673例のProspective non-blinded RCT. 
 12ヶ月以内の性行為パートナーは一人のみで, 12ヶ月以内にUTIの既往(+).
 尿路奇形や妊婦, 授乳婦, 結石, <4wkのAbx投与歴ある場合, STD感染(+)などは除外.

ASB症例673例を 治療しない群(A) vs 治療する群(B)に割り付け, 3, 6, 12ヶ月にフォロー. UTI再発率や尿中細菌の変化を比較.
 症候性のUTIは両群とも抗生剤にて治療する.
アウトカム; UTIの再発率

@3mo @6mo @12mo
非治療群(A) 11(3.5%) 23(7.6%) 41(14.7%)
治療群(B) 32(8.8%) 98(29.7%) 169(73.1%)
ASBを治療することはむしろUTIのリスクとなる (HR 3.09[2.19-4.20]) 
腎盂腎炎はA群で1例, B群で2例のみと有意差は無し.

0 件のコメント:

コメントを投稿