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2016年1月4日月曜日

心不全 急性期治療における利尿薬の指標はどうする?

心不全の急性期治療では, 利尿薬による前負荷の軽減は重要.
ただし, 利尿の指標はどれにすべきかは医師によって様々である
・うっ血性心不全患者の20-25%が退院後30日以内に再入院する
 そのうちの35%がうっ血コントロールが不良のため
・利尿の指標を臨床症状の改善を指標とする場合, 体重を指標とする場合, BNPを指標とする場合などある
EVEREST trialのデータでは, 起座呼吸, 下肢浮腫, JVD改善を達成して退院した心不全患者の26.2%が再入院を必要としており, 症状や所見の改善のみでは不十分かもしれない.
(The American Journal of Medicine (2014) 127, 1154-1159)

体重を指標とする場合
・体重を指標としたControlとアウトカムを評価したStudyはまだない
・フロセミド40mg IVでどの程度体重が減るか(24h)をDiuretic efficiency(DE)と呼び, 低DEは予後不良因子となる.

心不全患者を対象とした3つのCohortのDEの分布
大体0-500mg程度がピークとなる.
(Circ Heart Fail. 2014;7:261-270.) 

PROTECT trialでは平均DEは380mg[130-800]
(Eur Heart J. 2014 May 14;35(19):1284-93)

ループ利尿薬の投与量, Net fluid output, DEの死亡リスクへの影響
 DEが低い場合は有意な死亡リスク因子となる.
(Circ Heart Fail. 2014;7:261-270.) 

血液濃縮を指標とした利尿
・後ろ向き, 前向きCohortにおいて入院中にHbの増加や, Htの3%以上の増加を達成した群では, 一過性に腎機能が悪くなるが, 退院後の予後改善効果が示唆された.
・Ht5%増加毎に全死亡リスクは18%低下
(The American Journal of Medicine (2014) 127, 1154-1159)

EVEREST trialの解析
(EF≤40%のHF 1684例でVasopressin antagonismの効果を評価したStudy)
・入院時と退院時もしくはDay 7でのHt値を評価
Ht5%上昇達成群では全死亡リスクはHR 0.81[0.70-0.95]
 100日以内の心血管死亡, HF入院リスクはHR 0.73[0.71-0.76]
 100日以降ではHR 0.99[0.96-1.02] 
(European Journal of Heart Failure (2013) 15, 1401–1411)

KorHF registry: 韓国における心不全患者のCohort.
・急性心不全2357例において, 入院中にHtが上昇した例(血液濃縮群) vs 非上昇群を比較.
・血液濃縮を達成した群は1016例(43.1%)であった.
濃縮群ではEvent−Free survivalが65.1% vs 58.1%と有意に良好
 貧血合併群でも62.8% vs 50.8%
 貧血非合併群でも69.5% vs 63.8%と有意に改善する.
 貧血合併群のほうがより改善度合いが良好
(International Journal of Cardiology 168 (2013) 4739–4743)
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心不全の治療における利尿薬投与の指標はHt上昇を指標とすると良い可能性がある.
症状や所見のみでは前負荷の軽減が不十分な可能性があり, 注意.

ただし, 個人的な経験からは, 高齢者では利尿しすぎると高度脱水や心房細動を引き起こし, 血圧低下となる例もあるため, 自分は以下のようにしていることが多い.

① IV投与は症状や所見が改善するまで
② ①を達成後は内服へ切り替え, Ht 3-5%上昇で維持する.
③ 安定していれば利尿薬を微調節して退院.

2 件のコメント:

  1. 興味深いレビューありがとうございます。米国では入院期間短縮のため、利尿途中で早々に内服に切り替えて退院させる傾向があるため、再入院率が高い気がします。Bioavailabilityが40%のfurosemideに比べて、80%のbumetanideを利用する腎臓内科医もいます。個人的には長期服用のループ利尿薬に対する耐性(diuretic resistance)と自宅退院後の食塩摂取増加が気になるところ。耐性の原因として、遠位尿細管の代償的肥大と、furosemideを一日一回投与にした時の血中濃度低下時にナトリウム再吸収増加が挙げられているので、投与頻度を増やしたり、サイアザイド系を併用したりする工夫をしてます。尿中ナトリウム濃度をモニターしてループ利尿薬耐性を感知する方法はないかなぁ?と思ったりします。

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    1. Nog先生、コメントありがとうございます。
      こんなStudyがありました http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26721915
      ループ利尿薬投与後(Bumetanide)の予測Na排出量、尿量を計算する式とその相関性を確認したものです。
      これで予測量を下回る場合をResistanceとして、再入院率や予後を調べると面白いかもしれませんね。

      正直イチイチ計算して確認せい、と言われると面倒くささが勝ってしまいますが、、、

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