J of Clin Microbiol 2008;46:2359-67
GASによるInvasive Infection:
無菌部位からのGASの検出 + Infectionで定義.
肺炎, 菌血症, TSS, 壊死性筋膜炎, 壊疽性筋炎, TSSが挙げられる.
疾患
|
頻度
|
STSS合併頻度
|
7日死亡
|
菌血症のみ
|
16%
|
5%
|
20%
|
壊死性筋膜炎
|
8%
|
50%
|
32%
|
蜂窩織炎
|
27%
|
10%
|
17%
|
化膿性関節炎
|
9%
|
10%
|
9%
|
産褥性敗血症
|
3%
|
13%
|
4%
|
髄膜炎
|
2%
|
15%
|
23%
|
その他
|
36%
|
8%
|
24%
|
フランス 2007年のInvasive GAS感染症664例の報告
Journal of Clinical Microbiology 2011;49:4094-4100
感染源
|
血培陽性率
|
TSS合併
|
|
Focus不明の菌血症
|
22%
|
100%
|
16%
|
皮膚, 軟部組織
|
30%
|
82%
|
15%
|
壊死性筋膜炎
|
16%
|
47%
|
43%
|
呼吸器感染
|
11%
|
62%
|
34%
|
産褥期感染
|
5%
|
38%
|
0
|
腹腔内感染
|
4%
|
46%
|
21%
|
感染性関節炎
|
9%
|
37%
|
12%
|
骨髄炎
|
3%
|
59%
|
0
|
他
|
7%
|
63%
|
21%
|
Invasive GAS感染症の疫学 J of Clin Microbiol 2008;46:2359-67
全年齢, 健常人に発症する
以前は免疫抑制, 小児, 老年に感染するとされていたが, 現在では全年齢の健常人に起こりえるとの認識が強い
頻度
|
年齢別
|
頻度
|
|
年齢調整
|
2.37/100000
|
0-17yr
|
14%
|
男性
|
53%
|
18-64yr
|
49%
|
>=65yr
|
37%
|
年齢分布と死亡率(フランスの664例の報告) Journal of Clinical Microbiology 2011;49:4094-4100
感染症のリスク因子:J of Clin Microbiol 2008;46:2359-67
バリアの障害; 熱傷, VZV, 外傷, IV Drug user, Ope後
免疫障害; HIV, DM, 悪性腫瘍, ステロイド
その他; 若年, PVD, 心疾患が感染リスクを上げる.
Risk Factor
|
頻度
|
糖尿病
|
8%
|
IV Drug use
|
15%
|
Chicken pox
|
3%
|
免疫不全
|
17%
|
皮膚感染症
|
25%
|
手術
|
5%
|
院内感染症
|
8%
|
その他
|
18%
|
不明
|
21%
|
Journal of Clinical Microbiology 2011;49:4094-4100
GAS菌血症
成人の菌血症の0.6%
原発巣からの血中移行が主
→ 咽頭炎; 0.3%で菌血症が生じる
→ GAS肺炎; 80%で菌血症を合併
→ 軟部組織; IV Drug UserのGAS軟部組織感染症では半数以上で血培陽性となる
壊死性筋膜炎, 壊疽性筋炎への移行も多い
→ VZV; 水痘の0.5%でGAS菌血症が生じる
→ 咽頭炎; 0.3%で菌血症が生じる
→ GAS肺炎; 80%で菌血症を合併
→ 軟部組織; IV Drug UserのGAS軟部組織感染症では半数以上で血培陽性となる
壊死性筋膜炎, 壊疽性筋炎への移行も多い
→ VZV; 水痘の0.5%でGAS菌血症が生じる
IV Drug Userの合併感染では予後良
進行が緩徐; Shock 3% vs 29%, 死亡率 5% vs 29%
Shockの合併は予後不良因子
死亡率 79% vs 16%
GAS肺炎 Arch Intern Med. 2003;163:467-72
2079名のInvasive GAS感染症のうち
肺炎 11% (肺炎 + 軟部組織感染症 10%)
壊死性筋膜炎 11%
市中感染 81%, 院内感染 7%, 施設内 12%
死亡率; Invasive GAS感染症全体で12%
GAS肺炎 38%, ほとんどが2日以内に死亡
壊死性筋膜炎 26%
TTS(OR19[8.4-42]), 高齢(10歳毎にOR1.45[1.2-1.7])が死亡率に影響
GAS感染症では死亡率19%だが, TSS合併例では44% (J of Clin Microbiol 2008;46:2359-67)
TSS(Toxic Shock Syndrome)について
Crit Care Clin 29 (2013) 651–675
Staphylococcus aureusやStreptococcus pyogenes等GPCでは様々な毒素を産生する.
Superantigen(SAgs)はantigen-presenting cell(APCs)とT cellに作用し, T cell増生, 多量のサイトカイン分泌を誘発する.
その結果発熱, 皮疹, Capillary leak, 低血圧を生じる >> TSSと呼ぶ.
STSS(Streptococcal Toxic Shock Syndrome)
Lancet Infect Dis 2009;9:281-90
頻度は1.5-5.2/100000 (ブ菌では6.2-12.3/100000)
GAS感染症で急性発症のShock, MOFを伴う病態
外毒素による免疫活性化, 炎症性サイトカイン↑が病態
症状は原発巣の症状 + 全身症状
20%でFlu-like symptomを伴う
80%で軟部組織症状
猩紅熱は10%程度のみ
合併症; DIC, Waterhouse-Friderichsen Syndrome
特異的な症状は特になし
血培は60%で陽性
死亡率は23-44%
STSSの診断
Criteria
|
||
GABの検出
|
a
|
通常無菌の部位より(血液, CSF, 腹水, 組織)
|
b
|
有菌の部位より(咽頭, 腟, 喀痰)
|
|
臨床所見
|
a
|
低血圧; sBP=<90mmHg
|
b
|
以下の2項目以上を満たす
|
|
凝固障害; PLT=<10万 or DIC
|
||
肝障害; AST,ALT,T-bil >=2ULN
|
||
ARDS
|
||
全身性の紅斑, 表皮剥離あり
|
||
軟部組織壊死(壊死性筋膜炎, 筋炎, 壊疽)
|
||
Probable; 1b + 2(a+b)を満たす(他に原因となるもの無し)
Definite; 1a + 2(a+b)を満たす
菌血症はStreptococcusで60%, Staphylococcusでは3%で認められる.
-------------------------------------
黄色ブドウ球菌によるTSSについて
S. aureusによるTSSは2つに分類される Crit Care Clin 29 (2013) 651–675
Menstrual(月経関連): 月経期の2日以内に生じるTSS.
タンポンの使用と関連性が高い.
通常膣は無酸素状態であるが, タンポンを挿入すると有酸素となり,
毒素産生(TSST-1)が生じる.
このタイプのTSSの大半でTSST-1が関連する.
Polyacrylate rayon-containingのタンポンが使用されてからは
頻度は低下したものの, 長期に使用することでそれでもリスクとなる.
タンポンの使用と関連性が高い.
通常膣は無酸素状態であるが, タンポンを挿入すると有酸素となり,
毒素産生(TSST-1)が生じる.
このタイプのTSSの大半でTSST-1が関連する.
Polyacrylate rayon-containingのタンポンが使用されてからは
頻度は低下したものの, 長期に使用することでそれでもリスクとなる.
Nonmenstrual(非月経関連): TSSの半分が非月経関連.
創部感染, 乳腺炎, 副鼻腔炎, 骨髄炎, 関節炎, 熱傷, 皮膚, 軟部組織感染症
インフルエンザ感染後の呼吸器感染症に伴うTSS.
月経由来 33例, 非月経由来 28例.
頻度は100000あたり, TSS全体 0.52[0.32-0.77], 月経性 0.69[0.39-1.16], 非月経由来 0.32[0.12-0.67]
女性 13-24歳で最も高頻度 1.41[0.63-2.61]となる.
MRSAは全体の7%.
Superantigen geneの検出率; tst-1は全体の80%.
特に月経由来のTSS例で多い(89% vs 50%)
他にsea, seb, secは非月経例で多い. (100% vs 25%, 60% vs 0%, 25% vs 13%)
特に月経由来のTSS例で多い(89% vs 50%)
他にsea, seb, secは非月経例で多い. (100% vs 25%, 60% vs 0%, 25% vs 13%)
培養陽性率は72%. 非月経性のTSSでは57%のみ.
紅皮症様の皮疹は97-100%で認められる所見.
Staph TSSの診断 Postgraduate Medicine 2001;10:55-62
Criteria
|
||
Major
|
1
|
発熱; >=38.9度
|
(4/4を満たす)
|
2
|
皮疹; Diffuse Macular eryhtroderma
|
3
|
落屑; 発症1-2wk後に生じる. 手掌, 足底が主
|
|
4
|
低血圧; sBP<90mmHg, 起立性低血圧
|
|
多臓器
|
5 a
|
GI; 嘔吐, 下痢を認める
|
(>=3項目)
|
b
|
筋; 筋肉痛, CK上昇(>=2ULN)
|
c
|
粘膜; 陰部, 口咽頭, 眼球結膜の充血
|
|
d
|
腎; (BUN, Cr) >=2ULN, UTI(-)だけど, U-WBC >=5/HPF
|
|
e
|
肝; (T-bil, AST, ALT) >=2ULN
|
|
f
|
血液; PLT=<10マン/mcL
|
|
g
|
CNS; 局所症状(-), 意識障害(+)
|
|
6 a
|
血液, CSF, 咽頭培養は普通は陰性. (血液培養はS aureusで陽性となることも)
|
|
6 b
|
Rocky Mountain spotted fever, Leptospirosis, MeaslesのTiterは正常
|
|
Probable; 6項目中5項目を満たす
Confirmed; 全6項目を満たす
STSS, TSSの治療選択 Lancet Infect Dis 2009;9:281-90
基本的には抗生剤投与と感染源のデブリードマン.
重症例ではIVIGを考慮する.
重症例ではIVIGを考慮する.
抗生剤選択:
細菌
|
Option 1
|
Option 2
|
Option 3
|
備考
|
GAS
|
PCG + Clindamycin
|
Macrolide or FQ
+ Clindamycin |
Linezolid or
daptomycin or tigecycline |
Macrolide,
FQ耐性が増加中 |
MLS-resistant
GAS |
PCG
+ Vancomycin or teicoplanin |
Vancomycin
or teicoplanin |
Linezolid or
daptomycin or tigecycline |
Clindamycin耐性による
Macrolide耐性あり |
MSSA
|
Cloxacillin or
nafcillin or cefazolin + Clindamycin |
Clarithromycin
+ Clindamycin |
Rifampicin
+ linezolid or daptomycin or tigecycline |
|
MRSA
|
Clindamycin or
linezolid + vancomycin or teicoplanin |
NA
|
Rifampicin
+ linezolid or daptomycin or tigecycline |
|
Glycopeptide
-resistant S aureus |
Linezolid
+ clindamycin |
NA
|
Daptomycin
or tigecycline |
頻度は増加中
地域性強い
|
GAS感染症でClindamycinを併用する理由は以下の通り
1) 細菌の増殖におけるどのPhaseでも効果がある
2) Toxin産生を抑制する
3) M-protein産生を阻害し, Phagocytosisを促進させる
4) Penicillin-binding protein産生を抑制する
5) Clindamycinはβ-lactumよりもPostantiboitic effectが長い.
6) LPS(Lipopolysaccharide)によるmonocyteのTNF産生を抑制する
S. pyogenesを筋肉内に注射したマウスを使用した実験では,
β-lactumやErythromycin治療群では2h治療が遅れると死亡率が高いが,
Clindamycinでは6hの遅れで80%, 16.5h遅れても70%は救命可能であった
β-lactumやErythromycin治療群では2h治療が遅れると死亡率が高いが,
Clindamycinでは6hの遅れで80%, 16.5h遅れても70%は救命可能であった
Emerging Infectious Disease 1995;3:69-78
ヒトでの比較は無し.
TSSに対するIVIG Crit Care Clin 29 (2013) 651–675
また, SAgsやM-proteinに対する抗体も含まれている点で効果的.
(30日 生存OR) IVIG 7.8[1.5-41.3], Clindamycin 4.8[1.0-25], Surgery 4.0[1.0-14.3]
(Clinical Infectious Diseases 1999;28:800–7)
TSSに対するIVIG Crit Care Clin 29 (2013) 651–675
IVIGは, S. aureusによるTSS, STSSにおいて, 死亡リスクの軽減効果が示されている.
TNFα, IL-1α, IL-6の産生を低下させる
また, SAgsやM-proteinに対する抗体も含まれている点で効果的.
STSS患者でIVIGで治療された21例(1994-1995)と, IVIGを投与されなかった32例(1992-1995)を比較. (Clinical Infectious Diseases 1999;28:800–7)
IVIGは2g/kgを使用.(0.4g/kgを5日間)
30日生存に関連した因子を評価すると,
IVIG, Clindamycin, 外科手術, Faciitisは有意に生存に関連する因子であった(30日 生存OR) IVIG 7.8[1.5-41.3], Clindamycin 4.8[1.0-25], Surgery 4.0[1.0-14.3]
(Clinical Infectious Diseases 1999;28:800–7)
STSSに対するIVIGを評価したDB-RCT
IVIGは1g/kg Day 1, 0.5g/kg Day 2-3.
抗生剤はβ-Lactum + Clindamycin 600mg q8h
抗生剤はβ-Lactum + Clindamycin 600mg q8h
患者の集まりが遅く, N=21の時点でStudyは終了となった. (IVIG群10例, Control群11例)
中断時点でもIVIG群で死亡が少ない傾向.
SOFA scoreの有意な低下もIVIG群で認められた.
(Clinical Infectious Diseases 2003;37:333–40)