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2012年5月16日水曜日

勉強会 Goodpasture syndrome by 城Dr

Dynamedの翻訳


【定義】
下記のcombination
・瀰漫性肺胞出血
・急速進行性の半月体形成性糸球体腎炎
・抗糸球体基底膜抗体
【障害臓器】肺と腎
【患者層】
30歳以下の男性
60歳以上の女性
smokerは肺胞出血起こしやすい
・白人に多く、アフリカ人にはめったにいない
【有症率】1/100
【原因】自己免疫疾患
【病理】糸球体基底膜内のⅣ型collagenの六量体が変性し、IgGに暴露される
【リスク因子】
HLA-DR2HLA-DRB1対立遺伝子
・喫煙
・重金属、揮発性炭化水素溶媒に暴露
【合併症】慢性腎不全
【病歴】
28人の主訴まとめ
・呼吸困難    79
・喀血      75
・全身倦怠感   64
・咳       64
・インフルエンザ様症状 32
・嘔気、嘔吐   25
・体重減少    18
・関節痛     18
・筋肉痛     18
24時間以上無尿 18
・胸痛      14

【身体所見】
GBM抗体陽性の腎炎と肺胞出のある28人の患者の身体所見
・聴診でcrackle  50
・発熱     43
・肉眼的血尿     36
・浮腫     32
【診断】
ELISA法またはWesternblot法で血清抗GBM抗体陽性
・腎生検で半月体性糸球体腎炎
【除外】
Granulomatosis with Polyangiitis (Wegener's)
SLE
・顕微鏡的多発血管炎
ChurgStrauss
DIC
・その他の糸球体腎炎
【検査所見】
特異的項目は抗GBM抗体と腎生検。ただしANCA陽性の場合はGranulomatosis with Polyangiitisなどの別の疾患を考慮
GBM抗体
・感度94100%、特異度91100% Nephrol Dial Transplant 2006 Feb;21(2):397
・特に化学発光免疫測定法(chemiluminescence immunoassay)では感度96%特異度99.6%陽性尤度比253.6 陰性的中率0.04 Nephrol Dial Transplant 2012 Jan;27(1):243
Crn上昇は正常~36%上昇まで
ANCA
ANCA陽性の5%は抗GBM疾患、抗GBM抗体陽性の32%はANCA陽性
ANCA、抗GBM抗体の両方とも陽性の場合、
 ⇒肺胞出血41%、全例で血尿+蛋白尿、Crn5.7/dl63%、70%が48時間以内に透析
尿所見
・血尿
・ネフローゼにならない程度の蛋白尿 ただし蛋白尿22.5g/日という報告もあり
腎生検
・糸球体基底膜に沿ってIgG沈着が免疫蛍光法によってみられる
・半月体
BALで赤血球増多
・肺生検は必要ないが、肺胞出血やヘモジデリン貪食、間質性浮腫が認められる
【治療】
喀血があれば集中治療室で呼吸管理
血漿交換、ステロイド、シクロホスファミドの組み合わせで死亡率減少
3つ組み合わせ死亡率HazardRatio0.29 腎不全HR0.49
・ステロイド+シクロホスファミド 死亡率HR0.36
1年後生存率 
 Crn5.7では 100
 Crn5.7だが透析必要ない患者 83
 透析患者では 65
5年生存率 
 Crn5.7 84
 Crn5.7 62
 透析患者 36
血漿交換
・抗糸球体基底膜抗体の数値が抑制されるまで、もしくは14日間
5%アルブミン50/kg 24L 毎日 FFP300600㏄ 3日間で交換
・メチルプレドニゾロン715/kg経口(max1g)を3日間併用 以降1/kg経口 612カ月
・血小板数<70×10^9/㏄ もしくはHb9g/dlの場合は血漿交換を控える
プレドニゾロン
1/kg/日(max60mg)経口
6週間かけて20/日まで減量し以降はゆっくりテーパ。
6ヶ月間で終了。
・点滴と経口で差なし
・ステロイド単独では無効。複数の治療の一部として効果あり
シクロホスファミド
23/kg/日経口(55歳以上では2/kg/日)
23カ月で終了
WBC4×10^9で中断 WBC4×10^9で低用量から再開
免疫抑制する場合は予防的抗生剤や制酸剤も考慮
禁煙
その他
・3種治療に応答ない場合リツキシマブ、ミコフェノール酸が寛解、再発防止に有効
・シクロスポリン追加も腎機能改善に効果あり 4mg/kg/
6か月以上抗GBM抗体陰性なら腎移植可

【予後】
未治療であれば常に致死的
治療されれば、腎機能は低下するが、生存率は高い
・1年後生存率7594
・1年後腎機能保持率8.545

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