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2015年9月30日水曜日

Trauma tapとくも膜下出血の判断

くも膜下出血の診断では頭部CTが有用であるが, その感度は約93%程度と万能ではない.
しかも発症からの時間により感度は低下する.


感度
特異度
LR(+)
LR(-)
全患者群
92.9%[89.0-95.5]
100[99.9-100]
infinity
0.07[0.05-0.11]
頭痛から6hr以内
100%[97.0-100]
100[99.5-100]
infinity
0.00[0.00-0.02]
頭痛から6hr以後
85.7%[78.3-90.9]
100[99.8-100]
infinity
0.14[0.14-0.17]
くも膜下出血が疑われた3132例のProspective studyより (BMJ 2011;343:d4277)

さらにMRIも診断に有用.
・FLAIRで脳溝がHigh intensityとなり, T2 STIRで黒く抜ける所見.
 感度は以下のとおり
画像条件
急性期 (~4)
亜急性期 (4~)
T2 STIR
94%
100%
FLAIR
81%
87%
(J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70:205-211)

画像所見では100%とくも膜下出血の除外はできないため, 画像所見で明らかではないものの, 多発性嚢胞腎の家族歴や、劇症の頭痛といったSAHを疑う場合は腰椎穿刺を行う.
・腰椎穿刺において血性髄液の存在やキサントクロミーを確認するのであるが, ここでTrauma tapとの鑑別が重要となる.
 Trauma tapは腰椎穿刺の16%程度で合併する.

Trauma tapとくも膜下出血の鑑別①: CSF−RBC Clearing
・CSF−RBC Clearingとは最初に採取したCSFと最後に採取したCSFのRBC数が減少する現象である.
 Trauma tapでは最初は血性であるが, 徐々にそれが薄くなるであろうという考えのもと提唱されたが, その有用性はStudyにより様々である.

①SAHが疑われ, CTで診断のつかなかった22例でLPを施行したStudy (AJNR Am J Neuroradiol 26:820–824, April 2005 )
・最終的に14例はSAHが否定され, 他疾患と判断された.
・血管造影でaSAHの診断がついたのは8例.
CSF clearingは最初のCSFと4本目のCSFチューブのRBC数が25%以上低下した場合と定義.

aSAHの8例中, CSF clearingは2例で認められた(25%)
一方SAH否定群の14例中, CSF clearingは3例(21%)で認められており, CSF clearing所見はTrauma tapとSAHの鑑別には使用できない結論.

②頭痛でLPを施行した患者群のRetrospective study.(Cal J Emerg Med. 2007 Feb;8(1):3-7.)
・血性CSFであり, 4 tube methodが評価可能な非SAH患者142例とSAH患者11例のRBC数を評価した.
Trauma tapの方がよりRBC数の低下が顕著であり, CSF-RBC Clearingは有用なのかもしれない

③頭痛を主訴に来院し, LPを施行し, CSF-RBC ≥5x10*6/Lを満たした患者群280例の解析(ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2013; 20:247–256 )
・上記のうち, SAHは26例, 非SAH症例は196例, 判別不能が58例であった.
・CSF-RBCの変動:

非SAH症例の方が低下する傾向にはありそう.
・最初と最後のCSF−RBCの減少率 <63%は、 SAHに対するLR+ 3.6[2.7-4.7], LR- 0.1[0.03-0.4]とSAHの否定に有用な可能性が高い.

CSF−RBC clearingは鑑別に有用な可能性はあるものの, 肉眼所見で評価するのはやはり危険であろう. しっかりと意識してRBCをカウントするならば有用かもしれない

Trauma tapとくも膜下出血の鑑別②: CSF−RBC数
CSF中のRBC数による評価では, 
・前述の②のStudyより,
CSF-RBC <500x106/LならばSAHを除外可能と言える (Cal J Emerg Med. 2007 Feb;8(1):3-7.)

前述の③のStudyより,
CSF所見
LR
CSF-RBC <100x106/L
0[0-0.3]
CSF−RBC 100-10000 x106/L
1.6[1.1-2.3]
CSF−RBC >10000 x106/L
6.3[3.0-13.1]
最初と最後のCSF−RBCの低下 >63%
0.1[0.03-0.4]
最初と最後のCSF−RBCの低下 <63%
3.6[2.7-4.7]
最後のCSF-RBC <100 x106/L
+ 最初と最後のCSF−RBCの低下 >63%
0[0-0.3]
最後のCSF-RBC <100 x106/L
+ 最初と最後のCSF−RBCの低下 <63%
0[0-3.1]
最後のCSF-RBC 100-10000x106/L
+ 最初と最後のCSF−RBCの低下 >63%
0.4[0.1-1.4]
最後のCSF-RBC 100-10000x106/L
+ 最初と最後のCSF−RBCの低下 <63%
3.2[2.0-5.2]
最後のCSF-RBC >10000x106/L
+ 最初と最後のCSF−RBCの低下 >63%
0[0-6.0]
最後のCSF-RBC >10000x106/L
+ 最初と最後のCSF−RBCの低下 <63%
23.8[7.0-81.9]
CSF-RBC <100x10*6/LでSAHは否定可能と言える (ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2013; 20:247–256)

さらに,
④15歳以上の頭痛を主訴に来院した患者で, SAH除外目的にLPを施行した1739例の解析. (BMJ 2015;350:h568)
・そのうち641例(36.9%)でCSF中RBC >1x106/Lであり, SAHとTraumatic tap群を比較.
・最終的に動脈瘤性SAHと診断されたのは15例(0.9%)
SAHとTrauma tapの鑑別にはCSF RBC<2000x106/L + キサントクロミーが重要
 CSF RBC<2000x106/L, キサントクロミー(-)ならば
 感度100%[74.7-100], 特異度91.2%[88.6-93.3]でaSAHを除外できる結果であった

この④のカットオフをaSAH疑いでLPを行った64例のデータにおいてValidation (American Journal of Emergency Medicine 33 (2015) 1249–1252 )
・CSF RBC<2000x106/Lは感度 96.9%[89.3-99.1]
・キサントクロミーは感度 84.5%[73.1-91.6]
・双方併用すると感度100%[94.3-100]でaSAHを示唆する結果.

CSF−RBC数で評価する場合は, CSF−RBC <100−500x10*6/Lならば除外に有用であり,
さらに動脈瘤性くも膜下出血を評価する場合はカットオフを<2000x10*6/Lとしてもよいかもしれない.
ただし、カットオフを<2000x10*6/Lとする場合はそれのみではなく, キサントクロミー所見も併用すべきであると言える.

ただ, このキサントクロミーがやや曲者で,
キサントクロミーとくも膜下出血に対する感度, 特異度を評価したメタアナリシスでは,
(Ann Emerg Med. 2014;64:256-264.)
まず評価方法が肉眼か、スペクトロフォトメトリーかで精度が大きく異なる点に注意
さらにLPのタイミングによっても感度が大きく異なる点に注意が必要である.

肉眼でのキサントクロミーの評価では見逃しが多いと考えるべきであり, となるとカットオフを低めで見積もるべきかのかどうか。難しいところ。

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