Hospitalist ~なんでも無い科医の勉強ノート~: 高リスクのIgA腎症に対する治療: STOP-IgAN

日本国内におけるIgA腎症の発症率は3.9-4.5/10万人年
20-30歳代に多いが, どの年代でも発症して良い.

ネフローゼ症候群や無症候性の血尿, 急性腎不全, 慢性腎不全など様々な症状となり,
経過も自然に改善する症例から、透析に移行する例まで様々である.

IgA腎症における, 末期腎不全(ESRD)の予測スコアが幾つかあり,
そのうち日本人患者2283例において, 10年後のESRDリスクを評価したStudyでは, 以下の要素が腎不全リスクとなる.
　男性例, <30歳発症例, 高血圧症例, 蛋白尿が高度の症例, 血尿, 腎不全, 組織所見

(Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 3068–3074)

IgA腎症の治療
(RPGNやネフローゼ症候群は除く)
KDIGOガイドライン 2014より
・血圧コントロールは, ACE阻害薬やARBで行い,
　蛋白尿 <1g/dでは<130/80mmHgを目標に
　蛋白尿 >1g/dでは<125/75mmHgを目標とする.
・免疫抑制療法の適応
　3-6ヶ月のACE阻害薬, ARBによる治療で, 蛋白尿≥1g/dの場合は免疫抑制療法を行う.
　免疫抑制療法はステロイドを主に使用する.
(Am J Kidney Dis. 2014;63(3):363-377)

ステロイドは, eGFR>60mL/minならばmPSL 1g/d 3dを0,1,3,5moで行い, 同時にPSL 0.5mg/kg 隔日投与を6moするレジメ. (J Am Soc Nephrol 22: 1785–1794, 2011.)

日本国内のガイドライン: エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2014

・尿蛋白≥1g/d, CKD G1-2の成人例
　ACE阻害薬/ARB + ステロイドが第一選択.
　免疫抑制剤, 抗血小板薬, 扁桃摘出術は第二選択

・尿蛋白≥1g/d, CKD G3a-bの成人例
　ACE阻害薬/ARBが第一選択
　ステロイド, 免疫抑制剤, 抗血小板薬, 口蓋扁桃摘出術などが第二

・尿蛋白 0.5-0.99g/d, CKD G1－2の成人例
　治療介入の必要性は明確ではない.
　リスク-ベネフィットを考慮して治療を決める
　ACE阻害薬, ステロイドなど

・尿蛋白<0.5g/dでCKD G1－2の成人例
　予後は良好であり経過観察.
　定期的にフォローし増悪傾向あれば治療の介入

・尿蛋白<1g/dでCKD G3－5の成人例

　CKDに準じて治療.

ステロイドはPSL 0.8-1.0mg/kgを2Mその後減量し合計6M
　もしくはmPSL 1g/日を3日, 2ヶ月毎に3回 + PSL 0.5mg/kgを隔日投与を6ヶ月で使用する.

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治療: 高血圧(-), 尿蛋白<0.5g/d, 腎機能正常例では経過観察のみでOK

高血圧(-), 尿タンパク<0.5g/d, 腎機能正常のIgA腎症 60名のRCT.
・Ramipril 2.5mg/d vs Placeboに割り付け, 5年間継続.

アウトカム; 60mo後の各パラメータ

アウトカム	Ramipril	Placebo	P
GFR	108.1±29.0	105.7±17.7	0.7
Event-free survival	81.1%	70.5%	0.266
GFR低下	-0.39±2.57	-0.59±1.63	0.7
タンパク尿(-) 生存率	82.9%	79.3%	0.185

・腎機能に有意差は無し.
　タンパク尿や高血圧は低下する傾向にはある.

軽症IgA腎症ならば経過観察し, 有症状となれば対応する形で良い.(タンパク尿, 高血圧, 腎障害)

(The American Journal of Medicine (2013) 126, 162-168)

治療: 高血圧(+), 蛋白尿≥0.75g/dの症例における治療は？

STOP-IgAN: 腎生検で診断されたIgA腎症患者において, 6ヶ月間の支持療法(ACEI, ARB)を施行し, その後も蛋白尿≥0.75g/dであった162例を対象したopen-label RCT.

(N Engl J Med 2015;373:2225-36.)

・患者群は, 生検で診断されたIgA腎症で, 18-70歳, 蛋白尿≥0.75g/dを満たし
　　且つ高血圧(降圧薬使用 or BP≥140/90) and/or 腎機能低下(eGFR<90mL/min)を満たす患者群

・二次性, 急速進行性, 半月形成IgA腎症, 他の慢性腎疾患, 免疫抑制剤使用歴がある患者は除外.

6ヶ月間の支持療法では以下を行っている.
・ACE阻害薬やARBを使用し, 血圧 <125/75mmHgを維持.
・目標血圧を達成しても蛋白尿≥0.75g/dの場合は最大投与量まで増量する
・腎毒性があるNSAIDや薬剤は避けるように指導.
・t-Chol <200mg/dLを維持するようにスタチンを使用する

上記患者群において, 6ヶ月の支持療法でも蛋白尿 0.75g-3.5g/dである群を

　支持療法のみ vs 免疫抑制療法併用群の2群に割り付け, 3年間継続

・蛋白尿>3.5g/d, eGFR<30mL/min, eGFRが基礎値の30%以上低下した例は除外.

・337例中, 6ヶ月の支持療法が完了したのが309例. そのうち 94例がタンパク尿<75g/dを達成.

母集団

免疫抑制療法は以下のレジメを使用

eGFR	免疫抑制療法
≥60mL/min	mPSL 1g/dを3日間を0, 1, 3, 5ヶ月目に投与それ以外はPSL 0.5mg/kgを隔日投与する(6ヶ月間).
30-59mL/min	シクロホスファミド 1.5mg/kg/dを3ヶ月間その後アザチオプリン 1.5mg/kg/dに切り替え, 合計36ヶ月間上記に併用してPSL 40mg/dを開始し, 3ヶ月で10mg/dまで減量. 3ヶ月以降は10ml/dを3ヶ月, 以後は7.5mg/dを36ヶ月まで継続