Hospitalist ~なんでも無い科医の勉強ノート~: 挿管後のチューブの位置確認

2017年3月14日火曜日

挿管後のチューブの位置確認

気管挿管後はチューブが正しく気管内に留置されているかを確認することは重要.
食道挿管は死亡や低酸素リスクとなるため, 迅速に評価, 対応する必要がある.

評価方法には, 聴診, ETCO2モニター, エコーが有用であり,
複数の方法を併用して評価することが基本.

ER医により院外で挿管された345例において, 聴診による位置確認 → Capnometry → Capnographyによる位置確認を施行した前向きStudy.
(Intensive Care Med. 2002 Jun;28(6):701-4.)
・患者は心停止が71%, 外傷 18%, 非外傷性昏睡 5%, 肺水腫 2%, 喘息/COPD 1%, 他 3%
・食道挿管は9例(2.7%)で認められた.
　心停止患者では4例/246, 非心停止患者では3例/99

心停止患者における各所見の感度, 特異度
・食道挿管4例中, 1例は聴診で見逃される.
・Capnographyは感度, 特異度共に良好

非心停止患者における感度, 特異度
・食道挿管 3例中, 1例は聴診で見逃される結果.
・Capnographyは感度, 特異度共に良好

日本からの報告: ERで挿管された患者 137例を対象とした前向きStudy.
(Resuscitation 56 (2003) 153 -157)
・挿管後EDD(Esophageal detector device), ETCO2モニター, 聴診で位置確認を行い食道挿管を評価した.
・患者は心停止が81例.

・食道挿管は13例であった.
　心停止患者で9例
　非心停止患者で4例

EDD, ETCO2モニター, 聴診の感度, 特異度

・心停止群では, 聴診, EDDで其々1例食道挿管を見逃す結果
・ETCO2では見逃しは無し.
・心停止患者でのETCO2とEDDは感度は低い.

ETCO2モニターによるチューブの位置確認を評価した2001年までのMeta-analysisでは,
(The Journal of Emergency Medicine, Vol. 20, No. 3, pp. 223–229, 2001)

・ETCO2モニターは感度 93%[92-94], 特異度 97%[93-99]でチューブ位置を評価可能.
　>> 偽陽性(気道内にあるチューブを食道内と判別する割合)が7%
　　偽陰性(食道内にあるチューブを気道内と判別する割合)が3%ある

ETCO2モニターによる偽陽性, 偽陰性の原因

ETCO2モニターは挿管チューブ確認には良い検査であるが, それ単独で評価するのは避けるべき.
複数の方法を併用する.

エコーによる挿管確認
・肺エコーによるLung slidingの評価や, 頸部エコーによる気道, 食道の描出は挿管チューブの位置確認に有用.

肺エコーによる評価: 115例の挿管患者において, 挿管後の確認として肺エコーを使用
(Resuscitation 83 (2012) 307–312)
・評価はLung slidingの確認.
・肺エコーの挿管確認の感度, 特異度

・感度は良好であり, Lung slidingがあれば, 挿管は問題ないと判断できる.
・心停止では自発呼吸が無い為, 特異性も高い.

頸部エコー(Trachealエコー)による評価方法: 4 Step法
(West J Emerg Med. 2014;15(7)834-839.)
1) 頸部を伸展させて甲状軟骨下部にプローブを当てる