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2014年8月13日水曜日

血液培養について

血液培養について
近頃は血液培養は2セット採取, 培養される細菌によるコンタミかどうかの判断などは広まってきている(と思われる)が, その根拠をまとめておきます.

血液培養は>=2セットが基本
(†CID 2004;38:1724-30, ‡J Clin Microbiol 2007;45:3546-48)
血液培養のセット数別の細菌培養陽性率

n
1セット
2セット
3セット
4セット
非心内膜炎患者
763
80.6%
95.8%
99.1%
100%
心内膜炎患者
40
92.5%
97.5%
97.5%
100%
血流感染患者
629
73.1%
89.7%
98.2%
99.8%
1セットのみと比較して, 2セット採取は10%程度陽性率が上昇する.
3セット, 4セットとなるとさらに上昇はするものの, そこまで大きな差はなく, 費用や手間の関係からも2セット以上を推奨するのが基本となる.
ちなみにS. aureus菌血症では, 93%で1回目の血培が陽性となる‡

採取血液量は1セット当たり20cc
心内膜炎患者の陽性率は 10cc < 20cc = 30cc = 40cc
(CID 2004;38:1724-30)

血液培養採取は滅菌グローブで採るべきか?
64名の医師を割り付けたCluster RCT (Ann Intern Med. 2011;154:145-151.)
 常に滅菌グローブ使用 → 必要があれば滅菌グローブ使用 群,
 必要があれば滅菌グローブ使用 → 常に使用 群に割り付け,
 1854名の患者から10520セットの血液培養を採取. コンタミ率を比較.
アウトカム:
 常にグローブを使用した期間での血倍コンタミ率は0.6%(疑いも含む), 一方, 必要があれば滅菌グローブを使用した期間では1.1%. 
 滅菌グローブを使用した方が有意に血液培養コンタミ率は低下する. (OR 0.57[0.37-0.87], ARR 0.5%, NNT 200)


 ちなみに滅菌グローブは1セットで150-200円, 非滅菌グローブは1セットで30-50円くらい.
 200回に1回のコンタミを減らす効果と費用をよく考えて使用すべきと言える.

消毒はイソジン? アルコール?
12692例の血液培養検査を4群の消毒法に割り付け, 比較したRCT.
(randomized, crossover, investigator-blinded design) J Clin Microbiology 2002;40:1660-5
 1) 10% povidone-iodine (イソジン) TI
 2) 70% isopropyl alcohol (アル綿) PI
 3) ヨードチンキ IPA
 4) イソジン + アル綿 Persist それぞれ3回消毒し, 採血.

全体のコンタミ率は2.62%. 
状況
TI
PI
IPA
Persist
全体
コンタミ率
2.58%
2.93%
2.5%
2.46%
2.62%
消毒法により有意差無し.

沖縄中部病院で2007-8年に行われた, non-randomized prospective study
J Clin Microbiology 2009;47:54-58
 院内で施行された血液培養はアル綿+イソジン消毒し, ERで施行された血液培養はアル綿消毒のみで施行.

 コンタミ率は院内 0.46%(N=2797) vs ER 0.42%(N=2856).
 RR 0.90[0.41-1.98]とコンタミ率に有意差無し.

コンタミネーションについて
通常, 血液培養のコンタミ率は2-3%.
 施設により様々. 0.6-6%.
 アメリカでは平均2.5%[1-5%]

 自分の施設のコンタミ率は確認しておくべき.

培養陽性までの時間とコンタミ率 (CID 2004;38:1724-30)
Group
24hr
48hr
72hr
96hr
120hr
144hr
168hr
原因菌, EC
76.5%
91.2%
95.8%
98.1%
99.4%
99.9%
100%
原因菌, EC
77.8%
91.9%
96.2%
96.8%
97.8%
100%

コンタミ
54.5%
80.9%
90.7%
96.5%
98.7%
100%

EC: E coli
採取後早期に陽性になる場合はコンタミである可能性は低いとされるが,
コンタミの場合も半分は24h以内に陽性となるので, それだけで判断は難しい.

血液培養結果と信頼性
血液培養結果別の真の菌血症である確率とコンタミネーションである確率
(Clin Infect Dis 1997;24:584-602)
GPCの場合
N
起因菌
不明
コンタミ
黄色ブドウ球菌
204
178(87%)
13(6.4%)
13(6.4%)
CNS
703
87(12%)
41(5.8%)
575(82%)
腸球菌
93
65(70%)
13(14%)
15(16%)
緑色レンサ球菌
71
27(38%)
9(13%)
35(49%)
肺炎球菌
34
34(100%)
0
0
A群連鎖球菌
3
3(100%)
0
0
B群連鎖球菌
15
10(67%)
2(13%)
3(20%)
他のレンサ球菌
13
8(62%)
2(15%)
3(23%)
バチルス属
12
1
0
11(92%)
コリネバクテリウム
53
1
1
51(96%)
リステリア
2
1
1
0
ラクトバチルス
11
6(55%)
3
2
他のGPC
15
2
1
12(80%)
コリネバクテリウム, バチルス, CNSはコンタミが80-90%以上となる

GNRの場合
N
起因菌
不明
コンタミ
大腸菌
142
142(100%)
0
0
クレブシエラ
65
65(100%)
0
0
エンテロバクタ-
25
25(100%)
0
0
セラチア
22
22(100%)
0
0
プロテウス
16
16(100%)
0
0
他の腸内細菌群
45
41(91%)
3
1
緑膿菌(P aeruginosa)
55
53(96%)
1
1
緑膿菌群
8
6
2
0
S. maltophilia
7
5
2
0
アシネトバクター
6
3
2
1
インフルエンザ桿菌
3
3
0
0
他のGNR
16
10
3
3
GNRの場合はコンタミはまずあり得ないと考える.

嫌気性菌の場合
N
起因菌
不明
コンタミ
C perfringens
13
3
0
10(77%)
Clostridium spp
15
12(80%)
0
3
Propionibacterium spp
48
0
0
48(100%)
その他のGPC
7
4
1
2
Bacteroides fragilis
18
16(89%)
2
0
それ他のGNR
5
2
1
2

真菌類
N
起因菌
不明
コンタミ
Candida albicans
10
7(70%)
3
0
他のCandida
15
15(100%)
0
0
Cryptococcus neoformans
8
8(100%)
0
0
Torulopsis glabrata
15
14(93%)
1
0
他の真菌類
4
2
1
1
1706名からの2270例の血液培養結果の解析
The American Journal of Medicine (2010) 123, 819-828
検出菌とコンタミ率
Gram陽性
Microorganism
原因菌
コンタミ
Clinical significance
CNS
10%
82%
7%
Staph aureus
93%
1%
6%
Enterococcus spp
63%
11%
26%
Viridans group strep
30%
55%
15%
Strep pneumoniae
100%
0
0
β-hemolytic streptococci
97%
0
3%
Corynebacterium spp
8%
88%
3%
Bacillus spp
0
100%
0
Micrococcus
0
100%
0
Lactobacillus
40%
60%
0
Gram positive
23%
69%
8%
Gram陰性
Microorganism
原因菌
コンタミ
Clinical significance
Escherichia coli
97%
1%
2%
Klebsiella pneumoniae
95%
1%
4%
Enterobacter cloacae
93%
0
7%
Serratia marcescens
93%
0
7%
Proteus mirabilis
100%
0
0
他のEnterobacteriaceae
100%
0
0
Pseudomonas aeruginosa
96%
4%
0
Stenotrophomonas maltophilia
73%
0
27%
Acinetobacter baumanii
67%
0
33%
他のGram-negative
55%
23%
23%
嫌気性, 真菌, Mycobacterium等
Microorganism
原因菌
コンタミ
Clinical significance
Clostridium spp
64%
24%
12%
Propionibacterium spp
3%
94%
3%
Peptostreptococcus spp
38%
31%
31%
他のGram-positive anaerobes
75%
25%
0
Bacteroides spp
97%
0
3%
他のGram-negative anaerobes
88%
0
13%
Candida albicans
98%
0
2%
Candida glabrata
100%
0
0
他のCandida spp
100%
0
0
他のFungi
71%
14%
14%
Mycobacterium spp
100%
0
0
全病原体
51%
41%
8%
コンタミ率の低さ, 感染症であった場合の臨床的深刻さから, 1セットでも生えれば真の菌血症と見なすべき細菌は以下の通り Clinical Microbiology Reviews 2006;19:788-802
GPC; 
 Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae
GNR; 
 E coli, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Bacteroides fragilis group
GNC; 
 Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae 
真菌;
 Candida albicans, All Candida spp. 
Cryptococcus neoformans

Occult Bacteremiaについて Clinical Infectious Diseases 2012;54(11):1536–44
Occult bacteremia; 救急受診時に採取された血培が, 患者帰宅後に陽性となった症例.
 台湾のNational Taiwan University Hospitalにおいて, 2001年-2010年に認められたOccult bacteremiaは759例. その起因菌は以下の通り.
Gram negative
%
Gram positive

嫌気性菌

Polymicrobial
5.1%
Viridans streptococci
8.8%
Peptostreptococcus spp
2.5%
E coli
36.8%
Staphylococcus aureus
8.1%
Bacteroides spp
2.1%
Klebsiella spp
9.3%
β-hemolytic streptococci
6.1%
Clostridium spp
1.2%
Enterobacteriaceae
6.2%
Enterococcus spp
2.6%
他の嫌気性菌
2%
Salmonella spp
3.7%
Streptococcus bovis
1.2%


Pseudomonas aeruginosa
1.4%
Streptococcus pneumoniae
0.9%


Acinetobacter spp
1.2%
CNS
0.9%


他のGram negative
4.5%
Micrococcus spp
0.2%




他のGram positive
0.2%


Occult bacteremiaのうち, ブドウ球菌による62例と, 入院したブドウ球菌菌血症例124例, ブ菌以外のOccult bacteremia 124例を比較すると,
 死亡率, 重症度, HCU入室率, 臓器不全はブ菌のOccult bacteremiaと顕性Bacteremiaで同等.
 Occult bacteremiaのうち, ブ菌とブ菌以外の例ではブ菌によるOccult bacteremiaの方が予後不良.
 予後はIEの有無により規定されることが多い.

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