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2016年12月30日金曜日

「熱が出てすぐはインフル検査をしない」は妥当か?

この時期になるとよく眼にするマネージメント:
 「まだ発熱して6時間なので、インフルエンザ迅速検査はせず、明日受診して、、、」
 「今は迅速検査陰性ですけど、また明日受診して、、、」

これは妥当なのか?

インフルエンザ感染症に対する迅速キットの感度/特異度は, Meta-analysisにて
 小児: 感度 66.6%[61.6-71.7%], 特異度 98.2%[97.5-99.0]
 成人: 感度 53.9%[47.9-59.8], 特異度 98.6%[98.0-98.9] という報告がる
(Ann Intern Med. 2012;156:500 –511.)

このMeta-analysisにおいて, 発症からの時間と感度, 特異度を記載しているStudyを抜き出したものが以下.
・論文には, 「発症12時間以内では, 感度は低くなる傾向がある」とだけされており、統計学的有意差については検討されていない.
 そもそも12時間とか、6時間とか細かく分けたStudyが少ない. また, ほとんどが小児例を対象としている.
・期間も発症〜の時間であり, 発熱ではない. そもそも「発熱がいつから出ました」とか明確にわかるわけがない.

それ以降に出たStudyを漁ってみる
インフルエンザ疑いの561名でBinaxNow Influenza A&B rapid antigen test(RAT)を施行
(American Journal of Emergency Medicine (2012) 30, 19551961)
・RSはRT-PCTで, 23.4%で陽性.
・迅速検査の感度は20-30%とやはり低い.
年齢別や症状の期間別の評価
・これは2日未満, 2-3日, >3日で分類されている. 感度はどれも低い.

0-59ヶ月でインフルエンザ様症状で受診した150例を対象
(Postepy Hig Med Dosw (online), 2012; 66: 752-757)
・RT-PCRをRSとした時の迅速検査の感度, 特異度を評価

Table3 は迅速検査における真の陽性(PCRが陽性で, 迅速検査が陽性)となるOR
・発症<48hは>48hよりも2倍の真の陽性率が望める.
・発症24h以内が最も陽性率が高い.
・48時間以降では陽性率が低下.
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他にも報告はあるとは思うが,
「発熱して間もないので検査は偽陰性が多い」というのは間違っている.
「いつ検査しても偽陰性は多い」のが正解

10000歩譲って, 「症状が出現して間もないので、検査しても偽陰性となるかもしれない. でも明日したところで変わらないだろうけどね」だと思う.

ただ, 年に1例くらいは, 昨日陰性であった検査が陽転することはある.
でも, これも検体がうまくとれていなかったとか, 色々な要素を排除する必要があると思う.

個人的な結論として,
1) いつ検査しても偽陰性が多いのだから, いつ検査しても良い.
 ただし, 感度が5-6割であることは念頭に置き, 除外できないのだから検査しても意味がないことも多い点に留意する.
2) 「明日また検査しに来てください」はダメ.
 そんなことを勧めるほど疑わしいならば臨床診断でインフルエンザと診断すべきである
 翌日検査して陰性ならば大丈夫、な訳がない. 何を目的に検査するの?

番外編として非典型例(例えば熱のみ, 倦怠感のみ)でインフルエンザを診断する意義はあるのか?
 これは人それぞれで意見があるようだ. 臨床の幅を広げるなど.
 個人的には, そのような症例は周囲への感染リスクは高くないと予測している.咳嗽や鼻汁, 嘔吐がある患者では感染リスクが高いため, 注意すべきであると思う.

 非典型例で, 咳嗽や鼻汁, 嘔吐, 下痢ないのならば, 一般の風邪や胃腸炎と同じような注意をしてもらい, そのような患者では積極的に検査は勧めていません.

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