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2016年4月20日水曜日

肺エコーとグラム染色を用いた人工呼吸器関連肺炎の診断スコア: VPLUS-EAgram

(CHEST 2016; 149(4):969-980)よりとてもツボを押さえているStudyが出ました
VAPが疑われた99例を対象とした前向きStudy.
・VAP疑い: 48h以上の呼吸器管理, CXRで新規浸潤影があり, 以下の2つ以上を満たす:
　　BT≥38.5度, <36.5度, 
　　白血球数>10000/µL, <4000/µL, 
　　膿性喀痰
　　P/F <300
・VAP診断: BALの培養にて≥104CFU/mLを満たすか, 
　抗生剤投与している場合は上記の4/4全てを満たす場合に診断する.

 これらVAP疑い患者群において, 肺エコー所見, 膿性気管内分泌物の有無, グラム染色所見を評価
肺エコーは上下肺, 前側後で評価し, 以下の3所見を有意とした
　・胸膜下の小浸潤影(直径>0.5cm)
　・肺葉性の浸潤影(実質臓器様所見)
　・浸潤影の内部に線状, 樹木状のAir bronchogramを認める

アウトカム: 最終的にVAPと診断されたのは64%.
・臨床所見でVAPの可能性を上げる因子は
　プロカルシトニン値(1.0ng/mL[0.4-3.6] vs 5.0ng/mL[1.5-15.3])　
　膿性喀痰(63% vs 31%)のみであった.

 気管分泌物のグラム染色所見, 肺エコー所見の感度, 特異度
気管分泌物
 感度(%)
 特異度(%)
 LR+
 LR-
グラム染色で菌体＋
 57[43-70]
 77[58-90]
 2.4[1.2-4.8]
 0.6[0.4-0.8]
培養陽性
 83[70-92]
 71[51-87]
 2.9[1.6-5.3]
 0.2[0.1-0.4]
肺エコー
 感度(%)
 特異度(%)
 LR+
 LR-
肺葉性の浸潤影
 93[86-99]
 0
 0.9[0.9-1.0]
 -
胸膜下の浸潤影 ≥1 ①
 81[69-89]
 41[24-59]
 1.4[1.0-1.9]
 0.5[0.2-0.9]
胸膜下の浸潤影 ≥2
 65[52-76]
 56[38-74]
 1.5[1.0-2.3]
 0.6[0.4-1.0]
線状, 樹木状のAB ≥1 ②
 44[32-57]
 81[64-93]
 2.4[1.1-5.1]
 0.7[0.5-0.9]
線状, 樹木状のAB ≥2
 22[13-33]
 97[84-100]
 7.1[1.0-51.1]
 0.8[0.7-0.9]
① or ②
 90[80-96]
 34[19-53]
 1.4[1.1-1.8]
 0.3[0.1-0.7]
① and ②
 35[24-48]
 88[71-97]
 2.8[1.1-7.5]
 0.7[0.6-0.9]

この結果から, 気道分泌物の所見と肺エコー所見からスコアを作成(VPLUS)
VPLUS
 点数
胸膜下浸潤影 ≥2箇所
 1
線状, 樹木状のAB ≥1
 2
膿性気道内分泌物
 1
分泌物のグラム染色陽性
 2
グラム染色所見を入れたスコアをVPLUS-EAgramと呼ぶ.

VPLUSのVAPに対する感度, 特異度
VPLUS
 感度(%)
 特異度(%)
 LR+
 LR-
VPLUS ≥1
 93[84-98]
 34[19-53]
 1.4[1.1-1.8]
 0.2[0.1-0.6]
VPLUS ≥2
 71[58-81]
 69[50-84]
 2.3[1.1-3.9]
 0.4[0.3-0.7]
VPLUS ≥3
 41[29-54]
 84[67-95]
 2.6[1.1-6.2]
 0.7[0.5-0.9]
VPLUS-EAgram ≥2
 90[79-96]
 50[31-69]
 1.8[1.2-2.6]
 0.2[0.1-0.5]
VPLUS-EAgram ≥3
 78[65-88]
 77[58-90]
 3.3[1.7-6.5]
 0.3[0.2-0.5]
VPLUS-EAgram ≥4
 48[35-62]
 97[83-100]
 14.5[2.1-101.3]
 0.5[0.4-0.7]
対象として, 臨床所見からの肺炎診断スコアであるCPIS(Clinical Pulmonary Infection Score)も評価している
CPIS

点数
体温
 36.5-38.4度
 0

38.5-38.9度
 1

≥39.0度, ≤36.0度
 2
白血球数
 4000-11000/µL
 0

<4000, >11000
 1
気道分泌物
 少量
 0

中等量
 1

大量
 2

膿性
 +1
酸素化
 P/F >240, もしくはARDS合併
 0

P/F≤240 且つ ARDSの合併なし
 1
胸部XP
 浸潤影なし
 0

斑状, びまん性の浸潤影
 1

局所性の浸潤影
 2
気道分泌物のグラム染色陽性
 2
これもグラム染色所見をいれたものをCPIS-EAgramと呼ぶ

CPIS
 感度(%)
 特異度(%)
 LR+
 LR-
CIPS ≥5
 84[72-91]
 16[5-33]
 1.0[0.8-1.2]
 1.1[0.4-2.8]
CIPS ≥6
 68[55-78]
 50[32-68]
 1.4[0.9-2.0]
 0.7[0.4-1.1]
CIPS ≥7
 37[25-49]
 78[60-91]
 1.7[0.8-3.5]
 0.8[0.6-1.0]
CPIS-EAgram ≥5
 90[79-96]
 13[4-31]
 1.0[0.9-1.2]
 0.8[0.2-2.5]
CPIS-EAgram ≥6
 84[73-93]
 47[28-66]
 1.6[1.1-2.3]
 0.3[0.2-0.7]
CPIS-EAgram ≥7
 67[54-79]
 63[44-80]
 1.8[1.1-3.0]
 0.5[0.3-0.8]
各スコアのROC曲線
VPLUSはCPISよりもVAP診断に有用と言える.
さらにグラム染色所見を加えたVPLUS-EAgramは最も診断能が高いと言える.
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