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2016年4月20日水曜日

肺エコーとグラム染色を用いた人工呼吸器関連肺炎の診断スコア: VPLUS-EAgram

(CHEST 2016; 149(4):969-980)よりとてもツボを押さえているStudyが出ました
VAPが疑われた99例を対象とした前向きStudy.
・VAP疑い: 48h以上の呼吸器管理, CXRで新規浸潤影があり, 以下の2つ以上を満たす:
  BT≥38.5度, <36.5度, 
  白血球数>10000/µL, <4000/µL, 
  膿性喀痰
  P/F <300
・VAP診断: BALの培養にて≥104CFU/mLを満たすか, 
 抗生剤投与している場合は上記の4/4全てを満たす場合に診断する.

これらVAP疑い患者群において, 肺エコー所見, 膿性気管内分泌物の有無, グラム染色所見を評価
肺エコーは上下肺, 前側後で評価し, 以下の3所見を有意とした
 ・胸膜下の小浸潤影(直径>0.5cm)
 ・肺葉性の浸潤影(実質臓器様所見)
 ・浸潤影の内部に線状, 樹木状のAir bronchogramを認める

アウトカム: 最終的にVAPと診断されたのは64%.
・臨床所見でVAPの可能性を上げる因子は
 プロカルシトニン値(1.0ng/mL[0.4-3.6] vs 5.0ng/mL[1.5-15.3]) 
 膿性喀痰(63% vs 31%)のみであった.

気管分泌物のグラム染色所見, 肺エコー所見の感度, 特異度
気管分泌物
感度(%)
特異度(%)
LR+
LR-
グラム染色で菌体+
57[43-70]
77[58-90]
2.4[1.2-4.8]
0.6[0.4-0.8]
培養陽性
83[70-92]
71[51-87]
2.9[1.6-5.3]
0.2[0.1-0.4]
肺エコー
感度(%)
特異度(%)
LR+
LR-
肺葉性の浸潤影
93[86-99]
0
0.9[0.9-1.0]
-
胸膜下の浸潤影 ≥1
81[69-89]
41[24-59]
1.4[1.0-1.9]
0.5[0.2-0.9]
胸膜下の浸潤影 ≥2
65[52-76]
56[38-74]
1.5[1.0-2.3]
0.6[0.4-1.0]
線状, 樹木状のAB ≥1
44[32-57]
81[64-93]
2.4[1.1-5.1]
0.7[0.5-0.9]
線状, 樹木状のAB ≥2
22[13-33]
97[84-100]
7.1[1.0-51.1]
0.8[0.7-0.9]
or
90[80-96]
34[19-53]
1.4[1.1-1.8]
0.3[0.1-0.7]
and
35[24-48]
88[71-97]
2.8[1.1-7.5]
0.7[0.6-0.9]

この結果から, 気道分泌物の所見と肺エコー所見からスコアを作成(VPLUS)
VPLUS
点数
胸膜下浸潤影 ≥2箇所
1
線状, 樹木状のAB ≥1
2
膿性気道内分泌物
1
分泌物のグラム染色陽性
2
グラム染色所見を入れたスコアをVPLUS-EAgramと呼ぶ.

VPLUSのVAPに対する感度, 特異度
VPLUS
感度(%)
特異度(%)
LR+
LR-
VPLUS ≥1
93[84-98]
34[19-53]
1.4[1.1-1.8]
0.2[0.1-0.6]
VPLUS ≥2
71[58-81]
69[50-84]
2.3[1.1-3.9]
0.4[0.3-0.7]
VPLUS ≥3
41[29-54]
84[67-95]
2.6[1.1-6.2]
0.7[0.5-0.9]
VPLUS-EAgram ≥2
90[79-96]
50[31-69]
1.8[1.2-2.6]
0.2[0.1-0.5]
VPLUS-EAgram ≥3
78[65-88]
77[58-90]
3.3[1.7-6.5]
0.3[0.2-0.5]
VPLUS-EAgram ≥4
48[35-62]
97[83-100]
14.5[2.1-101.3]
0.5[0.4-0.7]
対象として, 臨床所見からの肺炎診断スコアであるCPIS(Clinical Pulmonary Infection Score)も評価している
CPIS

点数
体温
36.5-38.4
0

38.5-38.9
1

≥39.0, ≤36.0
2
白血球数
4000-11000/µL
0

<4000, >11000
1
気道分泌物
少量
0

中等量
1

大量
2

膿性
+1
酸素化
P/F >240, もしくはARDS合併
0

P/F≤240 且つ ARDSの合併なし
1
胸部XP
浸潤影なし
0

斑状, びまん性の浸潤影
1

局所性の浸潤影
2
気道分泌物のグラム染色陽性
2
これもグラム染色所見をいれたものをCPIS-EAgramと呼ぶ

CPIS
感度(%)
特異度(%)
LR+
LR-
CIPS ≥5
84[72-91]
16[5-33]
1.0[0.8-1.2]
1.1[0.4-2.8]
CIPS ≥6
68[55-78]
50[32-68]
1.4[0.9-2.0]
0.7[0.4-1.1]
CIPS ≥7
37[25-49]
78[60-91]
1.7[0.8-3.5]
0.8[0.6-1.0]
CPIS-EAgram ≥5
90[79-96]
13[4-31]
1.0[0.9-1.2]
0.8[0.2-2.5]
CPIS-EAgram ≥6
84[73-93]
47[28-66]
1.6[1.1-2.3]
0.3[0.2-0.7]
CPIS-EAgram ≥7
67[54-79]
63[44-80]
1.8[1.1-3.0]
0.5[0.3-0.8]
各スコアのROC曲線
VPLUSはCPISよりもVAP診断に有用と言える.
さらにグラム染色所見を加えたVPLUS-EAgramは最も診断能が高いと言える.

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