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2014年1月14日火曜日

Healthcare-associated pneumonia (HCAP) 医療従事者関連肺炎

肺炎には市中肺炎(community-acquired pneumonia; CAP)と医療従事者関連肺炎(Healthcare-associated pneumonia; HCAP)と院内肺炎(hospital-acquired pneumonia; HAP)と人工呼吸器関連肺炎(ventilator-associated pneumonia; VAP)がある.

Type
定義 (Chest 2005; 128: 3854–62)
VAP
24hr以上人工呼吸器管理されている患者に発症した肺炎
HAP
入院>2d経過してからの肺炎, VAPの定義に入らない患者
HCAP
入院=<2dで発症した肺炎 or 以下の何れか.
(1)
他の長期滞在型医療機関から入院した患者での肺炎,
(2)
長期透析患者で生じた肺炎,
(3)
過去30d以内に入院歴がある患者の肺炎
CAP
VAP, HCAPに当てはまらない患者での肺炎


何故分けるかというと, 原因菌が異なり, 抗生剤カバーも異なるため. 予後も異なる.
昔はCAP, HAP, VAPの3つであったが, 現在はそれにHCAPというものが加わっている.
これは, 2002-3年のRetrospective cohortが切欠 (Chest 2005; 128: 3854–62.)

4543名の免疫正常な肺炎患者の解析において, HCAPが21.9%.
それらHCAP患者では, Enterobacteriaceae(25.8%), MRSA(26.5%), P aeruginosa(25.3%), Acinetobacter spp(2.6%)が占める割合が多かった.
又, 死亡率も19.8%と高く(CAPでは10%, 院内肺炎では18.8%), CAPとは別のカテゴリーとして認識すべきとの結論に至った.

原因菌
CAP
HCAP
HAP
VAP
S aureus
25.5%
46.7%
47.1%
42.5%
 MRSA
8.9%
26.5%
22.9%
14.6%
Streptococcus
13.4%
7.8%
13.9%
7.0%
S pneumoniae
16.6%
5.5%
3.1%
5.8%
他のGPC
7.1%
7.7%
8.1%
8.6%
Pseudomonas sp
17.1%
25.3%
18.4%
21.2%
Haemophilus sp
16.6%
5.8%
5.6%
12.2%
Klebsiella sp
9.5%
7.6%
7.1%
8.4%
Escherichia sp
4.8%
5.2%
4.7%
6.4%
Enterobacter sp
2.9%
3.5%
4.3%
5.6%
Acinetobacter sp
1.6%
2.6%
2.0%
3.0%
他のGNR
4.1%
9.5%
3.7%
6.2%

病院外発症の肺炎でも, 長期施設に入所している患者や, 介護を受けている場合は耐性菌のリスク, 死亡リスクが院内肺炎と同じようなものですよ, という警鐘であったが,
このStudyは原因菌の頻度が明らかにおかしい.
市中肺炎でも肺炎球菌よりブ菌が多いなんてあり得ません.

その後も色々と, HCAPの原因菌の頻度, 死亡リスク等評価されており,
そのMeta-analysisがでました (Clinical Infectious Diseases 2014;58(3):330–9)
HCAPにおいて, 耐性菌(MRSA, Enterobacteriaceae, P aeruginosa)の頻度, リスクを評価した24 trialsのMeta-analysis.
HCAP vs CAPの原因菌比較
HCAPでは肺炎球菌, 非定型が少なく, 耐性菌が多い.

やはり高リスクなのだっ! と思いますが, これらのStudyは後ろ向きだったり, バイアスがあったり, そもそもHCAPの定義が微妙に異なったり, HCAPも国毎に事情が違ったり, と色々あった.

耐性菌のリスクも, Adjusted analysisでは有意差が無くなる.

HCAPという情報がどの程度耐性菌を予測し得るか, 菌種別, 地域別の解析. 
アジアでは比較的PLRが高いが, 実臨床の印象と解離がある.
前向き, High-qualityではPLRは低め.

CAPに対するレジメでカバーできない耐性菌の頻度を, NNTで評価(CAPレジメで何人に1人治療失敗するか).
A; MRSAはNNT 4-499,
B; 緑膿菌はNNT 5-330,
C; EnterobactericeaeはNNT 6-282とこれもバラツキが大きい.

結論としては,
HCAPはCAPと比較して, 確かに耐性菌のリスクは増加するが, 臨床的に意味のある程の上昇かどうかは不明瞭.
Studyによっても大きく異なり, Biasも多い. 初期治療としてスペクトラムを広げる必要性があるかどうかは疑問である.

それよりも, 免疫状態や抗生剤の使用歴, 誤嚥の有無, グラム染色所見で決めた方がよっぽど有用だと思う.

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