持続的透析治療における抗凝固薬の比較: 回路内クエン酸 vs 全身ヘパリン投与

 (JAMA. 2020;324(16):1629-1639. doi:10.1001/jama.2020.18618 )

RICH: 重度AKIや臨床的に透析療法を必要とするICU患者を対象とし, 持続的腎代替療法中の抗凝固薬として, 回路内クエン酸Na使用群 vs 全身UFH投与群に割り付け, 透析膜寿命を比較したRCT

患者群は以下の全てを満たす群

(1) KDIGO stage 3のAKIまたは透析の絶対適応となる病態(BUN>150mg/dL, K>6mEq/L, Mg>4mmol/L, pH<7.15, 尿量<200mL/12h, 体液過多による肺水腫で利尿薬に反応しない)

(2) 1つ以上の病態: 重症敗血症以上, 昇圧薬使用, 治療不応生体液過多

(3) 18-90歳

(4) 3日間以上のICUでの集学的治療を行う予定の患者

(5) インフォームドコンセント取得

除外項目は以下;

・出血リスクが高い, 出血素因がある, 治療として抗凝固が必要, 使用する薬剤にアレルギー歴がある, HITの病歴, 維持透析患者, 永久的な腎動脈閉塞や手術治療の適応となる病変によるAKI, 糸球体腎炎によるAKI, 間質性腎炎, 血管炎, 腎後性腎不全, 12ヶ月以内の腎移植歴, HUS/TTP, 妊婦, 持続的な重度の乳酸アシドーシス*(pH<7.2, Lac>8mmol/Lが2h以上), 急性肝不全*, ショック*

*クエン酸の貯留, 中毒のリスクとなるため除外された.

・回路内クエン酸投与群では, フィルター前方で回路内に投与し, フィルター後のイオン化Ca 0.25-0.35mmol/Lを目標に調節

・全身的UFH投与群では, aPTT 45-60secを目標に投与

・血流量は100mL/分. フィルターは72h毎に交換した

母集団

アウトカム

・計画ではN=1260の導入を予定していたが, N=638の時点で, フィルター寿命に有意差を認め, 早期終了となった.

・フィルターの寿命はクエン酸群で44.9h, UFH群で33.3hと有意にクエン酸群で良好(AD 11.2h[8.2-14.3]).

・出血リスクも有意にクエン酸群で低い結果: 5.1% vs 16.9%, AD -11.8%[-16.8~-6.8]

・透析開始後～感染症リスクは有意にクエン酸群で上昇する: 68.0% vs 55.4%, AD 12.6%[4.9-20.3]

・ICU滞在期間や死亡リスクは有意差ないが, 早期終了のため, 評価は不十分とされている

感染症の詳細

・グラム陽性菌の頻度が上昇. 感染源が判明している例では, 菌血症, 肺炎, UTIなどに差はない.

・感染症頻度は, フィルター寿命がないほどリスクが上昇している(12h延長毎にOR 1.08[1.05-1.11])

合併症頻度

・低P血症やアルカローシスがクエン酸群で多い

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・持続透析を行う場合, 回路内クエン酸投与はUFHと比較してフィルター寿命を有意に延長させる. また出血リスクも有意に低下させる.

・しかしながらフィルター寿命が長くなると, その分感染症が増加するリスクとなる.

・クエン酸の副作用としては低P血症やアルカローシスに注意.

・リスクとベネフィットを考慮して選択するよい