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2016年5月31日火曜日

歩行障害の評価

歩行障害
おもにLancet Neurol 2007; 6: 63–74 , Dtsch Arztebl Int 2010; 107(17): 306–16 を参考

高齢者における歩行障害
・70歳以上の高齢者の35%で歩行に障害が認められる
・また, 60歳では85%が問題なく歩行可能な一方, 85歳では18%のみ
・高齢者における歩行障害は体動困難や転倒で大きくQOLを損ねる
 65歳以上の高齢者の30%が年1回以上自宅で転倒する
 長期療養施設では50%と高頻度.

歩行障害は, 
・加齢で説明できない*過度な歩行速度の低下
・歩行様式(歩幅や立位時の足幅)の異常, 
・歩行サイクルの異常
・バランス異常があれば歩行障害と考える.

*加齢に伴う歩行機能の低下:
・60歳を超えると, 毎年歩行速度は1%低下する.

歩行のコントロール
歩行に関連するのは前頭葉の運動野, 基底核, 脳幹, 小脳, 脊髄, 末梢神経, 関節, 筋
前頭葉が歩行を計画
・基底核が歩行の開始, 自動化
・脳幹が歩行の統合, 演算
・小脳が協調, 調節
・脊髄は歩行リズムに関与
 歩行のスピードやリズムの調節は小脳(脊髄-小脳-視床)が関与している.
・末梢神経, 筋肉は実際の歩行運動に関連する.
 末梢神経からの感覚は上行してフィードバックに関連.
・視覚や前庭は歩行や平衡感覚の調節に関連する.


歩行障害のアセスメント: 症状, 所見から
・歩行障害患者の病歴, 所見で重要なチェックポイント
チェックポイント

期間と経過
一過性, 一時的なもの: 血圧の変動に関連する等
持続的: 多発神経症
突然発症: 脳卒中など
緩徐進行性: 変性疾患など
前駆エピソード, 増悪因子
環境により変動: 暗闇や平地ではないところで出現: 平衡感覚障害
ある状況で出現: 精神的, 恐怖症
Dual-task
で出現: 歩行時に会話するなど
薬剤使用時
随伴症状, 所見
めまい, ふらつき: 小脳失調
不安: 転倒への不安
疼痛: 関節炎, 筋炎など
感覚障害: 多発神経症
薬剤, アルコール
鎮静作用のある薬剤: ベンゾジアゼピン, バルビツレート, 抗鬱薬, 抗てんかん薬, 抗精神病薬, 抗パ薬, 麻酔薬
循環器系の薬剤: 降圧薬, 抗不整脈薬
経口血糖降下薬
アルコール
合併症, 既往症
心疾患/肺疾患: 心不全など
メタボリック症候群: 糖尿病による多発神経症
転倒の有無
一回のみの転倒: 転倒への恐れによる歩行不安
複数回の転倒
転倒の機序: 脱力, つまづき, 失神など

歩行障害のタイプとその歩様, 随伴症状, 所見
歩行障害のタイプ
歩様
随伴症状, 所見
Antalgic: 有痛性歩行
跛行, 患側肢の接地時間が短くなる
疼痛を伴う. 受動的運動制限
Paretic: 麻痺性歩行
左右非対称の歩様.
特長的な運動麻痺所見(鶏歩, Trendelenburg徴候)
麻痺, 萎縮, 反射の左右差, 神経根, 末梢神経性の感覚障害
Spastic: 痙性歩行
非流動性の歩行, ぶん回し歩行, 硬直, ハサミ様歩行
筋トーヌスの亢進, 反射の亢進, 錐体路徴候(バビンスキ反射), 切迫性尿失禁
Ataxic: 失調歩行
小脳失調, 固有感覚障害性失調
Wide-basedの歩行で, 変動性の歩行. ぎこちない歩行. 閉眼で増悪する
小脳失調では, 小脳, 脳幹症状: 四肢測定障害, 眼球運動障害, 構音障害
固有感覚障害性失調では固有感覚の障害
Sensory deficit: 感覚障害性
Wide-basedの歩行で, 変動性の歩行.
遊脚期の減少. 閉眼で増悪する
両側性前庭障害: 動揺視, 頭位眼球反射の障害
多発神経症: 反射の低下, 感覚障害
Hypokinetic: 運動低下性
緩徐な小刻み, すり足歩行. 腕の振りが低下する.
パーキンソン症候群では歩行開始最初の1歩がでにくい.
 Dual-task
で症状は増悪
パーキンソン症候群: 固縮, 振戦, アキネジア
血管性, 正常圧水頭症: 認知障害, 神経因性膀胱
Dyskinetic: 運動障害性
歩行中, 行動中に
不随意運動が認められる
ジストニア, 舞踏病, ミオクローヌス, チック
Anxious: 不安性
緩徐なWide-basedの歩行(氷の上を歩く様な歩様). 何かつかまるものを探すような動き.
最小限の補助で顕著に安定化する
Dual-task
で改善を認める
転倒への恐怖心がある.
何かつかまるものがないと立てない
Psychogenic: 精神性
様々なパターンとなる. 風変わりな歩様. 非常に緩徐な動き.
突然座るが, 転倒はない
精神疾患の既往や, 何か発症のきっかけがある.

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