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2012年8月20日月曜日

骨粗鬆症に対するTeriparatide (フォルテオ®)

Teriparatide(フォルテオ®); ヒトN-terminal fragment of PTH(rhPTH). 骨粗鬆症に対する薬剤で, 20µgを1日1回皮下注する. 600µg(1ヶ月分)で51000円也.

閉経後女性で, 椎体骨折の既往がある1637名のDB-RCT.
患者群は1箇所の中等度 or 軽度椎体骨折 + BMD <-1SD, 2箇所以上の中等度椎体骨折(+)を満たす患者群. 腎不全, 肝障害は除外.
Teriparatide 20µg vs 40µg 皮下注 1回/日 vs Placeboに割り付け.
Ca 1000mg/d, Vit D 400-1200Uは全例で併用. 18ヶ月治療継続した.
アウトカム; 新規骨折の出現

 BMDの変化値
Teriparatideは有意に骨折頻度を低下させる. NNT 10前後.
また, 骨密度を上昇させる効果も期待できる.

N Engl J Med 2001;344: 1434-41.

EFOS trial; 閉経後女性で骨粗鬆症と診断され, Teriparatideが開始された1648名のObservational cohort study. (Calcif Tissue Int 2009;85:484-493)
 平均年齢は71.5歳, BMIは25.1, 未治療の骨粗鬆症は7.7%のみで, Teriparatide開始前にBisphosphonateを使用していた患者群は70%程度であった.
 Teriparatideは18ヶ月継続し, 終了. その後さらに18ヶ月フォローし, 骨折リスクや腰痛, QOLをフォロー.

0-18ヶ月(Teriparatide投与中)の解析では, 骨折リスクは有意に低下.
また, 長期使用するほどリスクは低下傾向にあった.
 腰痛の程度, QOLも改善する経過をたどる.


0-36ヶ月の解析(0-18ヶ月はTeriparatide投与中, 18-36moは中止後のフォロー)
期間別, 年齢別の骨折リスクを評価(Calcif Tissue Int 2012;90:373-383)
 75歳以上の高齢者群ではTeripratide投与後早期の骨折リスク軽減効果は認めないものの, 長期的にはリスク軽減効果が見込める. <75歳群では早期よりリスク軽減効果あり.
  腰痛, QOLは両者ともに改善傾向を示し, Teripratide終了後もその改善効果は維持される.

ステロイド投与中の患者群での評価(J Rheumatol 2012;39:600-9)
 EFOS trialにてステロイド投与中の患者群は294例. その患者群で評価しても長期的な骨折リスク軽減効果が認められる.

ステロイドによる骨粗鬆症患者に対するTeripratide vs AlendronateのRCT.
(NEJM 2007;357:2028-39)
22-89歳で, PSL≥5mg/dを3ヶ月以上使用しており, 骨粗鬆症(+)の428名のDB-RCT.
 Teripratide 20µg/d vs Alendronate 10mg/d poに割り付け, BMDをフォロー. 投薬は18ヶ月継続.
 Ca製剤1000mg/d, Vit D 800IUは併用

アウトカム; BMDはTeripratide群でより有意に上昇.

骨折リスクもTeriparatideで有意に少ない.

TeriparatideとBisphosphonateの併用は効果が低下するかもしれない.
 閉経後女性で腰椎BMD<-2SDの93名を対象とした単一施設のRCT (J Clin Endocrinol Metab 2010;95:1838)
 Alendronate 10mg/d vs Teriparatide 40µg/d vs 両者併用群の3群に割り付け, 30ヶ月継続.
 Teriparatideは6ヶ月目から開始し, 24ヶ月投与. Ca, VitD製剤は併用.
 BMDの変化, 骨代謝マーカーを評価.


 Teriparatide単独の方がBMD上昇効果, 骨代謝マーカーの上昇は良好.
 AlendronateがTeriparatideの作用を阻害する可能性が示唆される結果.

閉経後の骨粗鬆症に対してAlendronateもしくはRaloxifene(エビスタ®)を18ヶ月以上投与している患者群のOpen-label RCT.(J Clin Endocrinol Metab 2009;94:3772)
 もともとの薬剤にTeriparatideを追加したAdd群と, 変更したSwitch群でBMD, 骨代謝マーカーを比較. 18ヶ月治療. Teriparatideは20µg/d.


このstudyでは骨代謝マーカーは併用群の方が低くなるが, BMDは併用群の方が上昇するという結果. 最初のStudyとは異なるが, 併用は避けた方が無難と言える.

月5万円, 1年で60万円, 2年間まで投与可能となかなか効果な薬剤だが, BMDの改善を認める点, 薬剤終了後もQOLや腰痛改善効果が保たれる点から, ADLの改善が見込め, 自宅退院するような患者群では良い適応となるかもしれない.

ずっと病院に入院しているような群では先ず使わないだろうな. DPCだし.

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