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2012年8月2日木曜日

菌血症の所見 JAMA Rational Clinical Examinationより


JAMA. 2012;308(5):502-511
JAMAのRational clinical examinationより, 35 trialsのmeta; 4566例の血培陽性例, 25946例の陰性例で菌血症(血液培養陽性)を予測する所見を評価.
免疫不全, 好中球減少は除く.

母集団と, 血液培養陽性の検査前確率

母集
菌血症率
Low Risk
蜂窩織炎
2%

外来患者
2%

市中肺炎
7%

市中発症の入院が必要な発熱疾患
13%
Intermediate
腎盂腎炎
19-25%
High Risk
Severe Sepsis
38%

急性細菌性髄膜炎
53%

Septic Shock
69%

発熱と悪寒の菌血症に対する尤度比(LR)

LR(+)
LR(-)
発熱+悪寒
2.2[1.4-3.3]
0.56[0.41-0.76]
悪寒(全患者)
1.6[1.3-1.8]
0.84[0.77-0.90]
発熱
1.0[0.96-1.1]
0.95[0.88-1.0]

悪寒の程度
LR(+)
Shaking chill
4.7[3.0-7.2]
Moderate chill
1.7[1.0-2.8]
Mild chill
0.61[0.26-1.4]
None
0.24[0.11-0.55]

体温別
LR(+)
LR(-)
≥40
0.3[0.13-1.0]
1.1[1.0-1.2]
≥39.0
1.1[0.79-1.6]
0.95[0.83-1.1]
≥38.5
1.4[1.1-2.0]
0.50[0.30-0.82]
≥38.3
1.2[1.0-1.4]
0.80[0.61-1.0]
≥38.0
1.9[1.4-2.4]
0.54[0.38-0.78]
≥37.8
1.5[1.2-1.9]
0.65[0.50-0.86]



発熱の程度では菌血症は判断できない.
悪寒は菌血症を疑うのに非常に有用な情報となる. 特に悪寒の程度を評価するのは重要.
ちなみに, この悪寒の程度と菌血症の可能性を評価したのは沖縄県立中部病院のStudyであり(Am J Med 2005;118:1417),
Mild chill; 上着を必要とする悪寒
Moderate chill; 毛布を必要とする悪寒
Shaking chill; 毛布をかぶっても全身性の震えがある悪寒 で定義

組み合わせの所見による菌血症の予測

感度
特異度
LR(+)
LR(-)
SIRSを満たす
96%[74-100]
47%[41-53]
1.8[1.6-2.0]
0.09[0.03-0.26]

80%[64-90]
27%[19-37]
1.1[0.89-1.4]
0.75[0.35-1.6]
Clinical prediction rule




 Derivation
98%[96-99]
29%[27-31]
1.4[1.3-1.4]
0.07[0.03-0.18]
 Validation
97%[94-100]
29%[27-31]
1.4[1.3-1.4]
0.10[0.03-0.32]

Clinical prediction ruleは, 以下のMajor1項目以上 もしくは Minor 2項目以上を満たすもの
Major
心内膜炎の疑い
BT>39.4
カテーテル留置あり

Minor

BT 38.3-39.3
sBP<90
年齢 >65
WBC>18000
悪寒
Cre>2mg/dL
嘔吐




結局これも除外にしかえない. 良くある高齢者での熱発はやはり血液培養は必要ということか...

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