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2012年7月23日月曜日

夜間の血圧をマネージメントする

通常夜間の血圧は日中に比べて10%程度低い. その低下をDippingと呼ぶ.
 高血圧患者の場合, そのDippingが消失していることが多く, それが心血管イベントリスク, 腎機能障害の悪化させている因子となっている.
 また, タンパク尿, その他高血圧由来の疾患を増悪させる可能性が示唆されていた.
(Am J Kidney Dis 2007;50:908-917)

難治性の高血圧患者556名の解析では, その65%でDippingが消失していた.

Dipper(10-20%低下)
27%
Extreme dipper(>20%低下)
8%
Nondipper(<10%低下)
46%
Riser(上昇)
19%

高齢者, 糖尿病患者, 心疾患既往のある患者では特にNon-dipperが多い.

また, Dipping(+)と(-)を比較すると,


心血管イベント
全死亡
心血管死亡
虚血性心疾患
Stroke
Dipping(-) vs Dipper
1.74[1.12-2.71]
1.67[0.95-2.94]
2.31[1.09-4.92]
2.05[1.00-4.20]
1.19[0.62-2.28]
Dippers
Reference
Reference
Reference
Reference
Reference
Extreme dippers
1.05[0.42-3.61]
0.50[0.11-2.19]
1.16[0.24-5.71]
1.54[0.39-6.04]
1.02[0.28-3.72]
Nondippers
1.71[1.03-2.83]
1.51[0.82-2.79]
2.41[1.03-5.67]
2.27[0.97-5.31]
1.19[0.57-2.48]
Risers
1.89[1.04-3.43]
1.43[0.67-3.05]
2.31[0.82-6.51]
2.34[0.88-6.24]
1.22[0.49-3.03]


心血管イベント, 死亡, ACSリスクはNon-dipperでより高リスクとなる.
(Arch Intern Med 2009;169:874-80)

そこで, 生理的なDippingを作るように降圧薬内服を眠前, もしくは夕内服としたらどうかという報告が数例ある.

N=32のNon-controled studyで 降圧薬1剤を朝から夕へ変更したところ,
 タンパク尿の減少を認めた(235±259 vs 167±206mg/dL)
(Am J Kidney Dis 2007;50:908-917)

慢性腎不全+高血圧患者661名のOpan-label RCT
 降圧薬全て早朝に内服する群 vs 1剤以上を眠前に移動させ内服する群に割り付け.
 平均5.4年間フォローし, 心血管イベントリスクを評価.
 CKDはアルブミン尿 and/or eGFR<60ml/minを満たすもの.
 母集団中のNon-dipperは66%程度.

アウトカム(/1000pt-yr)

Outcome
朝のみ
内服
P
全死亡, , 脳血管イベント
57.9[48.6-67.1]
19.8[13.6-26.0]
<0.001
全死亡
7.8[3.8-11.8]
4.0[1.0-6.8]
0.056
心血管死亡
3.9[1.0-6.8]
1.1[0.0-2.7]
0.059
心血管イベント
26.1[19.2-33.1]
6.2[2.6-9.8]
<0.001
 心筋梗塞
8.9[4.7-13.2]
2.8[0.4-5.3]
0.005
 狭心症
10.0[5.5-14.5]
1.7[0.1-3.6]
<0.001
脳血管イベント
2.2[0.3-4.4]
1.1[0.0-2.7]
0.310
心不全
15.0[9.6-20.5]
4.5[1.4-7.6]
<0.001
アルブミン尿の低下率
15.6%
26.9%
0.018


有意に心血管イベントリスクは低下.
また, 睡眠時BPは低ければ低い程リスクは低下させ得るという結果.
(J Am Soc Nephrol 2011;22:2313-2321)

また, 2型DM+高血圧患者448名でも同様のデザインのopen-label RCTがある.
 平均5.4年フォローし, CVDイベント, 死亡を評価.
アウトカムは,
Outcome
朝のみ
内服
P
Primary outcome
54.24(68)
19.80(23)
<0.001
全死亡
6.38(8)
2.58(3)
0.097
心血管死亡
4.79(6)
0.86(1)
0.038
心血管イベント
15.95(20)
6.89(8)
0.008
脳血管イベント
6.38(8)
0.86(1)
0.010
心不全
13.56(17)
6.02(7)
0.020
Primary outcome; CVDイベント, CVD死亡, 
HR 0.33[0.21-0.54]



CKDのStudyと同様, 睡眠時BPは低い程リスクも軽減されるという結果.
(Diabetes Care 2011;34:1270-76)

これからは降圧薬は眠前もしくは夕に投与が主流となるかもしれない.

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