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2013年11月21日木曜日

髄膜炎に合併する水頭症

細菌性髄膜炎で入院、治療して約1ヶ月前に退院したが、その後 悪心嘔吐がぶり返し, 頭部CTで水頭症を認めた. 意識障害はない.

髄膜炎は水頭症のリスクの1つとしては有名だが、実際はどの程度合併し得るのか?

Neurology® 2010;75:918–923
市中発症の細菌性髄膜炎577例のRetrospective studyでは, 水頭症を併発したのは26例(5%).
 1例を除き, 交通性水頭症であった.
起因菌で多いのは肺炎球菌, リステリア.

入院時に水頭症を認めたのが 69%, 入院中に発症したのが31%.
入院〜水頭症発症までの期間は7d[1-37]

水頭症発症例 vs 非発症例の比較;

水頭症+髄膜炎症例の方が死亡リスク, 神経予後は悪い
水頭症合併自体が予後不良因子となる可能性があるが, 水頭症になるまでの強い炎症によるものが原因か, 水頭症自体が予後不良の原因かは不明瞭

 入院中の水頭症発症例では, 意識障害や痙攣, 神経局所症状を呈し, 画像評価がされ発見されるパターンが多い.

もう一つ文献を紹介;
BMC Infectious Diseases 2013, 13:321
1998-2010年に受診した北デンマークにおける市中細菌性髄膜炎症例 165例中, 水頭症合併は5例(3%)であった.
 全例が交通性水頭症で, 初診時に既に合併していた例が3例, 他2例は入院後44, 99日後に診断(意識障害で画像検査)

原因菌頻度; 
 水頭症はE coliで2/6 例, S aureusで3/7 例で認めた. Listeriaでは合併例は無し.

 水頭症を来した5例では全例神経予後不良であった
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細菌性髄膜炎における水頭症合併頻度は3-5%位と少ないながらあり得る.
その6割-7割が細菌性髄膜炎時に既に合併しており, 3-4割が入院後に後から出現するパターン. 出現までの期間は数日〜2-3ヶ月後のこともある.

後から出現する場合は, 意識障害や痙攣や神経症状が出現し, 画像検査を行い判明するパターンが多く, 治療しても神経学的予後は不良のことが多い.

予後が不良な理由としては,
 そもそも水頭症となるような強い炎症の髄膜炎だった可能性も考えられるし,
 髄膜炎診断後に画像フォローする習慣, 意味(cost-benefit的)が無いため, 有症状となってから診断, 対応するためだからなのか, よくわからないが, 多分前者の用な気がする…

 特に数ヶ月後に出現した水頭症は特に。慢性経過ならばNPHのようにある程度可逆性の部分もあるのではないかな。

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