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2013年9月24日火曜日

結核性髄膜炎の診断Rule

Vietnam diagnostic ruleとClassification Treeについて.


Lancet 2002; 360: 1287–92
Vietnamにおける251例の髄膜炎症例の解析.
内143例がTBM, 108名が細菌性髄膜炎症例.
 上記を解析し, 有意差の出た項目をスコア化し, Vietnam ruleを作成. その後Prospectiveに42例のTBMと33例の細菌性髄膜炎症例でValidationを施行.

Vietnam rule

項目
Score
項目
Score
年齢
≥36
<36
 
2
0
CSF-WBC
>=900
<900

3
0
血中WBC
≥15000
<15000
 
4
0
CSF-Neu
>=75%
<75%

4
0
発症からの期間
>=6D
<6D

-5
0


 Validationにおいて感度86%, 特異度79%で結核性髄膜炎を示唆.
 Cutoffは<4ptで結核性髄膜炎を示唆.

Classification tree
 Validationにおいて感度88%, 特異度70%で結核性髄膜炎を示唆.
 48h後の評価では感度57%, 特異度76%で結核性髄膜炎を示唆するという結果.

このRuleのValidationを色々と見てみると,

TurkeyでのValidation Med Princ Pract 2005;14:151–154
 HIV陰性の髄膜炎患者126名のRetrospective study.
 103名が細菌性髄膜炎で, 23例がTB髄膜炎.
 Vietnam ruleの感度 95.6%, 特異度 70.8%

ThailandのValidation Am. J. Trop. Med. Hyg., 77(3), 2007, pp. 555–559
 HIV陰性の髄膜炎患者(CSF-glu低値)の205例のprospective study.
 Vietnam ruleとClassification treeの2つを用いて評価.
 TB髄膜炎 vs 細菌性髄膜炎の鑑別では,

感度
特異度
Vietnam rule
99%[93-100]
81.5%[73-88]
Classification tree
87%[78-93]
86.5%[79-92]

 
 TB髄膜炎 vs Non-TB髄膜炎の鑑別では,

感度
特異度
Vietnam rule
99%[93-100]
68%[59-75]
Classification tree
87%[78-93]
74%[66-81]
------------------------------------------------------------------------------

となかなか使える印象がある.

ただし, 上記StudyはHIV陰性患者を母集団としており,
HIV流行地域でのStudyを見てみると,

MalawiでのValidation (入院患者の70%でHIV陽性地域)
Tropical Medicine and International Health 2008;13:1042-1046

 TB髄膜炎 9例, 細菌性髄膜炎 64例, Cryptococcal髄膜炎 12例で調査.
 Vietnam ruleは, 感度78%, 特異度 43%のみ.
 Cryptococcal髄膜炎 12例すべてRuleを満たしてしまい,両者の鑑別ができない. また, 細菌性も半数で満たしてしまう.

HIV患者ではこのRuleは使用困難と考えるべきだが,
HIV陰性患者での結核性髄膜炎を考える際にはこのRuleは覚えておくべきであろう.

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