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2013年9月28日土曜日

蜂に大量に刺されたらどうなる?

タグ; 蜂刺傷
蜂刺傷は通常局所の疼痛, 発赤, アレルギーによるアナフィラキシーショックが有名.
 複数刺され, 体内の蜂毒素が高くなると血管内溶血, DIC, 横紋筋融解症, AKI, 急性肝炎等 多臓器不全を呈し致死的となる症例報告がある.


(Saudi J Kidney Dis Transplant 2008;19(6):969-972)

● 22歳男性, 50-100箇所の蜂刺傷を受けた.
 アナフィラキシーは無く, Vitalも正常.
 市中病院でステロイド, H1阻害薬のDIVを受けたが, 次に示す様な経過をたどったため, 大規模病院へ転院となった(インド)



入院時は急性腎不全, AST 7000台, CPK上昇,
AST>LDHであり, 横紋筋融解と急性肝障害の合併疑い.
PLT低下, 貧血進行もあり, DICと血管内溶血が示唆.
腎生検では微小血管閉塞の所見

蜂刺傷による微小血管内溶血を疑われたが, 破砕赤血球は無く, 血漿交換のEvidenceも乏しい為, 行われなかった.
 この症例はDay 9に死亡.

多臓器不全が軽度で済む症例でも, AKIによる乏尿, 無尿が継続し, 透析で繋ぐ必要があることもある. 
 3例の症例報告では1例死亡, 2例は完全に改善した経過であった.
 腎機能は透析離脱までは16日~20日, 完全に改善するまでは42日~56日間かかっている
(NEPHROLOGY 2005; 10, 548–552)

29歳女性の蜂刺傷例の経過
 貧血の進行とBilの上昇あり, 溶血を示唆.また腎不全も認めたが, 透析にはいたらず.
 腎機能は14日をピークに改善を認めた. 肝障害も認めたが, 問題なく改善.
(Nephrol Dial Transplant (1999) 14: 214–217)

文献より24例のReview

様々な蜂で生じる(スズメバチだけではない)
病態は血管内溶血, 横紋筋融解, 肝炎(肝細胞壊死), 急性腎不全(ATN)の組み合わせである事が多い.
死亡は6/24と25%に及び、予後は悪い病態と言える.
(Nephrol Dial Transplant (1999) 14: 214–217)

30歳男性, 登山中にAfricanized beeに複数回刺された. 数えると2000箇所も刺されており, 耳の中からも蜂がでてきた.

 来院時Shock vitalであり, ステロイド, H1,H2阻害薬, 補液, 電解質補正等施行.
 第3病日に無尿となり, 腹膜透析を行い, 同時に毒素除去目的に血漿交換を開始. 血漿交換は計3回施行した.
 最終的には21日目に後遺症無く退院
(Arch Intern Med. 1998;158:925-927)

まとめると,
 蜂の種類によらず, 大量に刺される事で体内では血管内溶血と横紋筋融解を生じ, その結果AKI, 肝細胞壊死を生じることが分かった.
 AKIは重度で透析となる例が多いが, 増悪するのは大体2-3週間がピークでその後1-2ヶ月で改善してくる可能性も高い.
 治療は対症療法が一般的ではあるが, 一部では血漿交換が行われている. ただし, 有用性は未だ不明.

ハチ毒; bee venom, Apitoxinの成分は
 酵素; ホスホリパーゼ, ヒアルロニダーゼ, プロテアーゼ
 ペプチド; Melittin, キニン, ヒスタミン, ドーパミン. 

ハチ毒は1-5µg/mLの濃度で24h細胞死を引き起こし, 10µg/mLの濃度では72時間持続する.
 半減期によりことなると考えられている

従って, 血中濃度が高い事が予測される場合は, 早期の血漿交換による除去は理にかなっているかもしれないが, 臨床的に評価, 比較したStudyは皆無.

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