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2013年1月23日水曜日

髄膜炎に対するJolt accentuation of headacheは要注意 (2013/5/27更新)

(Headache 1991;31:167-71の著者である内原俊記先生に論文とコメントをいただきました。)

髄膜炎を否定する為にJoltとったん? という会話はいくつもの研修病院でされていることでしょう。でもその元文献まで知っている人は?

Jolt accentuation of headacheというのは患者が能動的に首を左右に2-3Hzの早さで振り、頭痛が増悪するかどうかを診る身体所見のこと。

これが初めて提唱されたのが、1999年のHeadacheという文献
(Headache. 1991 Mar;31(3):167-71.)
54名の発熱+急性発症の頭痛患者を対象としたProspective Study

2週間以内の新規発症の頭痛で, 37度以上の発熱(+)の外来, ER, 入院患者を対象
(入院患者は元々別の疾患で入院中の患者)
筋緊張性頭痛, 片頭痛と判断された症例は除外. また, Joltや神経学的評価が困難な程の意識障害患者も除外. 明らかな神経学的異常を認める患者群も除外されている.

上記を満たす54名において身体診察, LPを行い, 髄膜炎に対する感度, 特異度を評価.

母集団のうち, LPにて細胞数上昇は34例 (63%), 髄膜炎は30例 (56%)

アウトカム;
症状
Sn(%)
Sp(%)
頭痛の既往
26.5%
75.0%
非拍動性頭痛
79.4%
15.0%
全体の頭痛
55.9%
50.0%
嘔気, 嘔吐
32.4%
60.0%
上気道症状
45.8%
65.0%
下痢
2.9%
85.0%
体温≤38
70.6%
45.0%
咽頭発赤
26.5%
80.0%
頸部リンパ節腫大
29.5%
90.0%
Dental caries
8.8%
85.0%
WBC≤10000
29.4%
56.3%
CRP(+)
50.0%
43.8%
項部硬直
14.7%
100.0%
Kernig徴候
8.8%
100.0%
Jolt accentuation
97.1%
60.0%



近頃、Jolt陰性の髄膜炎を数例診たので、追試が無いかどうか調べた所、2010年に1つだけ出ていた。
Clinical Neurology and Neurosurgery 112 (2010) 752–757
髄膜炎を疑う*≥12yの患者群190名のProspective study
*発熱+頭痛+意識障害 ± (痙攣, 神経局所症状)で定義. 
この症状で入院した患者群で髄膜刺激症状を評価し, CSF所見による髄膜炎診断に対する 感度, 特異度を評価.
 ⇒ 髄膜炎は99人で診断(52%)

Baseline;

結果; 髄膜炎に対する感度, 特異度
髄膜炎
Sn(%)
Sp(%)
LR+
LR-
項部硬直
39.4[29.7-49.7]
70.3[59.8-79.5]
1.33[0.89-1.98]
0.86[0.7-1.06]
Jolt sign
6.06[2.26-12.7]
98.9[94-100]
5.52[0.67-44.9]
0.95[0.89-1.0]
Kernig’s sign
14.1[7.95-22.6]
92.3[84.8-96.9]
1.84[0.77-4.35]
0.93[0.84-1.03]
Brudzinski’s sign
11.1[5.68-19]
93.4[86.2-97.5]
1.69[0.65-4.37]
0.95[0.87-1.04]

CSF-WBCの値別に解析した感度, 特異度
CSFWBC 6-100/µL
Sn(%)
Sp(%)
LR+
LR-
項部硬直
36.4[20.4-54.9]
70.3[59.8-79.5]
1.23[0.70-2.13]
0.90[0.67-1.21]
Jolt sign
0[0-20.6]
98.9[94-100]
-
1.01[0.98-1.03]
Kernig’s sign
6.1[0.74-20.2]
92.3[84.8-96.9]
0.79[0.17-3.6]
1.02[0.91-1.13]
Brudzinski’s sign
6.1[0.74-20.2]
93.4[86.2-97.5]
0.92[0.19-4.33]
1.01[0.91-1.11]

CSFWBC 101-1000/µL
Sn(%)
Sp(%)
LR+
LR-
項部硬直
50[35.5-64.5]
70.3[59.8-79.5]
1.69[1.11-2.57]
0.71[0.52-0.96]
Jolt sign
12[4.53-24.3]
98.9[94-100]
10.9[1.35-88.2]
0.89[0.80-0.98]
Kernig’s sign
24[13.1-38.2]
92.3[84.8-96.9]
3.12[1.31-7.42]
0.82[0-0.97]
Brudzinski’s sign
18[8.58-31.4]
93.4[86.2-97.5]
2.73[1.03-7.23]
0.87[0.76-1.01]

CSFWBC >1000/µL
Sn(%)
Sp(%)
LR+
LR-
項部硬直
12.5[1.55-38.3]
70.3[59.8-79.5]
0.42[0.11-1.6]
1.24[0.99-1.56]
Jolt sign
0[0-20.6]
98.9[94-100]
-
1.01[0.99-1.03]
Kernig’s sign
0[0-20.6]
92.3[84.8-96.9]
-
1.08[1.02-1.15]
Brudzinski’s sign
0[0-20.6]
93.4[86.2-97.5]
-
1.07[1.03-1.16]

髄膜炎の原因別の感度, 特異度
無菌性髄膜炎(62)
Sn(%)
Sp(%)
LR+
LR-
項部硬直
29.0[18.2-41.9]
70.3[59.8-79.5]
0.97[0.59-1.62]
1.01[0.82-1.24]
Jolt sign
1.61[0.04-8.6]
98.9[94-100]
1.47[0.09-23.0]
0.99[0.95-1.03]
Kernig’s sign
6.45[1.79-15.7]
92.3[84.8-96.9]
0.83[0.25-2.74]
1.01[0.92-1.11]
Brudzinski’s sign
4.84[1.01-13.5]
93.4[86.2-97.5]
0.73[0.19-2.82]
1.02[0.94-1.11]

TB髄膜炎(30)
Sn(%)
Sp(%)
LR+
LR-
項部硬直
56.7[37.4-74.5]
70.3[59.8-79.5]
1.91[1.22-2.98]
0.61[0.40-0.94]
Jolt sign
10.0[2.1-26.5]
98.9[94-100]
9.1[0.98-84.2]
0.91[0.80-1.03]
Kernig’s sign
23.3[9.93-42.3]
92.3[84.8-96.9]
3.03[1.25-7.95]
0.83[0.67-1.02]
Brudzinski’s sign
23.3[9.93-42.3]
93.4[86.2-97.5]
3.54[1.29-9.71]
0.82[0.66-1.01]

細菌性髄膜炎(7)
Sn(%)
Sp(%)
LR+
LR-
項部硬直
57.1[18.4-90.1]
70.3[59.8-79.5]
1.93[0.94-3.94]
0.60[0.25-1.45]
Jolt sign
28.6[3.67-71.0]
98.9[94-100]
26.00[0.26-253]
0.72[0.45-1.15]
Kernig’s sign
42.9[9.9-81.6]
92.3[84.8-96.9]
5.57[1.83-17]
0.61[0.32-1.18]
Brudzinski’s sign
14.3[0.36-57.9]
93.4[86.2-97.5]
2.17[0.30-15.6]
0.91[0.67-1.25]

CSF-WBCが高い中等症〜重症では意識障害や痙攣などによりJolt accentuation of headacheの感度が下がるのは分かるが, 軽症例髄膜炎や無菌性髄膜炎での感度もショボい.
反対に特異性はかなり高い
 1991年のHeadacheから出された結果と真逆.

Headache 1991の母集団は,
2週間以内の新規発症の頭痛で, 37度以上の発熱(+)の外来, ER, 入院患者*を対象
(*入院患者は元々別の疾患で入院中の患者)
筋緊張性頭痛, 片頭痛, Joltや神経学的評価が困難な程の意識障害患者は除外. 明らかな神経学的異常を認める患者群も除外

一方で, 後者のStudyでは,
急性の発熱+頭痛+意識障害 ± 神経学的異常 or 痙攣 を満たす入院した患者

意識障害に関してはHeadacheでは “評価が困難な例は除外” との記載であるが, 後者では記載は無い. ただし全例でJolt, Kernig, 項部硬直は評価できている(Fig 1参照).

最も異なるのは[± 神経学的症状 or 痙攣]という項目と,
Setting; [外来, ER, 入院Setting] vs. [症状にて入院した患者群]の違い.
また, 非髄膜炎の患者の疾患も後者のstudyは不明確.
前者はその半数が上気道炎.

後者の方が重症患者を集めているようにも見えるが,
身体所見を取る前の髄膜炎の検査全確率は前者では56%, 後者では52%とほぼ同じ.
後者のstudyの方がより「髄膜炎らしい」患者群を集めているわけでもないし, 前者のstudyがより一般外来に近い検査前確率とも思えない. なんらかのBiasはないのか?

少なくともさらなる追試が欲しいところ。
個人的には信用しすぎるのは危険と思いますが、Joltが使用できるかどうかは各個人の判断にお任せします。
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* ERでのJoltを評価したRetrospective studyが発表されました.
東京多摩医療センターからの報告です. こちらに記載しています

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