髄膜炎を否定する為にJoltとったん？ という会話はいくつもの研修病院でされていることでしょう。でもその元文献まで知っている人は？
Jolt accentuation of headacheというのは患者が能動的に首を左右に2-3Hzの早さで振り、頭痛が増悪するかどうかを診る身体所見のこと。
これが初めて提唱されたのが、1999年のHeadacheという文献
(Headache. 1991 Mar;31(3):167-71.)
54名の発熱+急性発症の頭痛患者を対象としたProspective Study
2週間以内の新規発症の頭痛で, 37度以上の発熱(+)の外来, ER, 入院患者を対象
(入院患者は元々別の疾患で入院中の患者)
筋緊張性頭痛, 片頭痛と判断された症例は除外. また, Joltや神経学的評価が困難な程の意識障害患者も除外. 明らかな神経学的異常を認める患者群も除外されている.
上記を満たす54名において身体診察, LPを行い, 髄膜炎に対する感度, 特異度を評価.
母集団のうち, LPにて細胞数上昇は34例 (63%), 髄膜炎は30例 (56%)
アウトカム;
症状
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Sn(%)
|
Sp(%)
|
頭痛の既往
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26.5%
|
75.0%
|
非拍動性頭痛
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79.4%
|
15.0%
|
全体の頭痛
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55.9%
|
50.0%
|
嘔気, 嘔吐
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32.4%
|
60.0%
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上気道症状
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45.8%
|
65.0%
|
下痢
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2.9%
|
85.0%
|
体温≤38度
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70.6%
|
45.0%
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咽頭発赤
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26.5%
|
80.0%
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頸部リンパ節腫大
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29.5%
|
90.0%
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Dental caries
|
8.8%
|
85.0%
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WBC≤10000
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29.4%
|
56.3%
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CRP(+)
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50.0%
|
43.8%
|
項部硬直
|
14.7%
|
100.0%
|
Kernig徴候
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8.8%
|
100.0%
|
Jolt accentuation
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97.1%
|
60.0%
|
近頃、Jolt陰性の髄膜炎を数例診たので、追試が無いかどうか調べた所、2010年に1つだけ出ていた。
Clinical Neurology and Neurosurgery 112 (2010) 752–757
髄膜炎を疑う*≥12yの患者群190名のProspective study
*発熱+頭痛+意識障害 ± (痙攣, 神経局所症状)で定義.
この症状で入院した患者群で髄膜刺激症状を評価し, CSF所見による髄膜炎診断に対する 感度, 特異度を評価.
この症状で入院した患者群で髄膜刺激症状を評価し, CSF所見による髄膜炎診断に対する 感度, 特異度を評価.
⇒ 髄膜炎は99人で診断(52%)
結果; 髄膜炎に対する感度, 特異度
髄膜炎
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Sn(%)
|
Sp(%)
|
LR+
|
LR-
|
項部硬直
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39.4[29.7-49.7]
|
70.3[59.8-79.5]
|
1.33[0.89-1.98]
|
0.86[0.7-1.06]
|
Jolt sign
|
6.06[2.26-12.7]
|
98.9[94-100]
|
5.52[0.67-44.9]
|
0.95[0.89-1.0]
|
Kernig’s sign
|
14.1[7.95-22.6]
|
92.3[84.8-96.9]
|
1.84[0.77-4.35]
|
0.93[0.84-1.03]
|
Brudzinski’s sign
|
11.1[5.68-19]
|
93.4[86.2-97.5]
|
1.69[0.65-4.37]
|
0.95[0.87-1.04]
|
CSF-WBCの値別に解析した感度, 特異度
CSF−WBC 6-100/µL
|
Sn(%)
|
Sp(%)
|
LR+
|
LR-
|
項部硬直
|
36.4[20.4-54.9]
|
70.3[59.8-79.5]
|
1.23[0.70-2.13]
|
0.90[0.67-1.21]
|
Jolt sign
|
0[0-20.6]
|
98.9[94-100]
|
-
|
1.01[0.98-1.03]
|
Kernig’s sign
|
6.1[0.74-20.2]
|
92.3[84.8-96.9]
|
0.79[0.17-3.6]
|
1.02[0.91-1.13]
|
Brudzinski’s sign
|
6.1[0.74-20.2]
|
93.4[86.2-97.5]
|
0.92[0.19-4.33]
|
1.01[0.91-1.11]
|
CSF−WBC 101-1000/µL
|
Sn(%)
|
Sp(%)
|
LR+
|
LR-
|
項部硬直
|
50[35.5-64.5]
|
70.3[59.8-79.5]
|
1.69[1.11-2.57]
|
0.71[0.52-0.96]
|
Jolt sign
|
12[4.53-24.3]
|
98.9[94-100]
|
10.9[1.35-88.2]
|
0.89[0.80-0.98]
|
Kernig’s sign
|
24[13.1-38.2]
|
92.3[84.8-96.9]
|
3.12[1.31-7.42]
|
0.82[0-0.97]
|
Brudzinski’s sign
|
18[8.58-31.4]
|
93.4[86.2-97.5]
|
2.73[1.03-7.23]
|
0.87[0.76-1.01]
|
CSF−WBC >1000/µL
|
Sn(%)
|
Sp(%)
|
LR+
|
LR-
|
項部硬直
|
12.5[1.55-38.3]
|
70.3[59.8-79.5]
|
0.42[0.11-1.6]
|
1.24[0.99-1.56]
|
Jolt sign
|
0[0-20.6]
|
98.9[94-100]
|
-
|
1.01[0.99-1.03]
|
Kernig’s sign
|
0[0-20.6]
|
92.3[84.8-96.9]
|
-
|
1.08[1.02-1.15]
|
Brudzinski’s sign
|
0[0-20.6]
|
93.4[86.2-97.5]
|
-
|
1.07[1.03-1.16]
|
無菌性髄膜炎(62)
|
Sn(%)
|
Sp(%)
|
LR+
|
LR-
|
項部硬直
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29.0[18.2-41.9]
|
70.3[59.8-79.5]
|
0.97[0.59-1.62]
|
1.01[0.82-1.24]
|
Jolt sign
|
1.61[0.04-8.6]
|
98.9[94-100]
|
1.47[0.09-23.0]
|
0.99[0.95-1.03]
|
Kernig’s sign
|
6.45[1.79-15.7]
|
92.3[84.8-96.9]
|
0.83[0.25-2.74]
|
1.01[0.92-1.11]
|
Brudzinski’s sign
|
4.84[1.01-13.5]
|
93.4[86.2-97.5]
|
0.73[0.19-2.82]
|
1.02[0.94-1.11]
|
TB髄膜炎(30)
|
Sn(%)
|
Sp(%)
|
LR+
|
LR-
|
項部硬直
|
56.7[37.4-74.5]
|
70.3[59.8-79.5]
|
1.91[1.22-2.98]
|
0.61[0.40-0.94]
|
Jolt sign
|
10.0[2.1-26.5]
|
98.9[94-100]
|
9.1[0.98-84.2]
|
0.91[0.80-1.03]
|
Kernig’s sign
|
23.3[9.93-42.3]
|
92.3[84.8-96.9]
|
3.03[1.25-7.95]
|
0.83[0.67-1.02]
|
Brudzinski’s sign
|
23.3[9.93-42.3]
|
93.4[86.2-97.5]
|
3.54[1.29-9.71]
|
0.82[0.66-1.01]
|
細菌性髄膜炎(7)
|
Sn(%)
|
Sp(%)
|
LR+
|
LR-
|
項部硬直
|
57.1[18.4-90.1]
|
70.3[59.8-79.5]
|
1.93[0.94-3.94]
|
0.60[0.25-1.45]
|
Jolt sign
|
28.6[3.67-71.0]
|
98.9[94-100]
|
26.00[0.26-253]
|
0.72[0.45-1.15]
|
Kernig’s sign
|
42.9[9.9-81.6]
|
92.3[84.8-96.9]
|
5.57[1.83-17]
|
0.61[0.32-1.18]
|
Brudzinski’s sign
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14.3[0.36-57.9]
|
93.4[86.2-97.5]
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2.17[0.30-15.6]
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0.91[0.67-1.25]
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反対に特異性はかなり高い
1991年のHeadacheから出された結果と真逆.
Headache 1991の母集団は,
2週間以内の新規発症の頭痛で, 37度以上の発熱(+)の外来, ER, 入院患者*を対象
(*入院患者は元々別の疾患で入院中の患者)
筋緊張性頭痛, 片頭痛, Joltや神経学的評価が困難な程の意識障害患者は除外. 明らかな神経学的異常を認める患者群も除外
一方で, 後者のStudyでは,
急性の発熱+頭痛+意識障害 ± 神経学的異常 or 痙攣 を満たす入院した患者
意識障害に関してはHeadacheでは “評価が困難な例は除外” との記載であるが, 後者では記載は無い. ただし全例でJolt, Kernig, 項部硬直は評価できている(Fig 1参照).
最も異なるのは[± 神経学的症状 or 痙攣]という項目と,
Setting; [外来, ER, 入院Setting] vs. [症状にて入院した患者群]の違い.
また, 非髄膜炎の患者の疾患も後者のstudyは不明確.
前者はその半数が上気道炎.
後者の方が重症患者を集めているようにも見えるが,
身体所見を取る前の髄膜炎の検査全確率は前者では56%, 後者では52%とほぼ同じ.
後者のstudyの方がより「髄膜炎らしい」患者群を集めているわけでもないし, 前者のstudyがより一般外来に近い検査前確率とも思えない. なんらかのBiasはないのか？
少なくともさらなる追試が欲しいところ。
個人的には信用しすぎるのは危険と思いますが、Joltが使用できるかどうかは各個人の判断にお任せします。
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* ERでのJoltを評価したRetrospective studyが発表されました.
東京多摩医療センターからの報告です. こちらに記載しています
