Re-expansion Pulmonary oedema (REPO, REPE)

Re-expasion Pulmonary Oedema(Edema): REPO, REPE

Ann Thorac Cardiovasc Surg 2008; 14: 205–209, Interact CardioVasc Thorac Surg 2008;7:485-9

再膨張性肺水腫

気胸, 胸水に対する胸腔ドレナージに合併する肺水腫

・急激な肺の拡張により肺血流が増加 ⇒ 静水圧の増加, 血管透過性の亢進が生じ, 著明な肺水腫, それに伴う循環血液量の低下 J pneumol 2003;29:101-6

・93%が患側, 6.7%が両側, 0.3%が健側で肺水腫を生じる

・胸腔鏡下の縦隔腫瘍切除後の発症報告も数例あり.

・頻度は0-1%, 報告では男性に多く(38:9), 平均年齢は42yr[18-84]
　別の報告では4:5で女性に多いとの報告もあり(胸水)
・また, 気胸における場合と胸水穿刺における場合でも発症頻度は異なる.

・83%が, ≥3d虚脱していた肺に生じている(気胸の場合)

・53名のREPO中, 20%が致死的なREPOであった  (Ann Thorac Surg 1988;45:340-5)

9320例の胸腔穿刺例での解析では, 医原性気胸は0.61%, REPE 0.01%, 出血 0.18%の頻度
・1mL胸水ドレナージ量が増加する毎にREPEリスクは0.18%[0.09-0.26]上昇する

(Thorax. 2015 Feb;70(2):127-32.)

穿刺からREPO発症までの時間は様々.

・直後に発症するものもあれば, 数時間(~2hr)のものもあり.
　64%が1hr以内に生じる. また発症前に咳嗽を認めることもある
　24hr以内に必ず発症する. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2008; 14: 205–209

REPOのRisk Factor
　若年患者, 7日間以上の肺の虚脱, >3Lのドレナージ, 排液, 排気のVol, 肺血管透過性亢進, サーファクタントの欠乏. Interact CardioVasc Thorac Surg 2008;7:485-9

・British Thoracic Societyでは一度に1.5L以下のドレナージを推奨しているが, 1-1.5Lのドレナージ群でも発症する可能性あり

・吸引圧は>-20cmH2Oを維持する必要あり. それ以上の圧での吸引はREPOのRisk Factorとなる. J pneumol 2003; 29(2):101-6

動物実験では, 胸腔内圧 > -27cmH₂OではLow Risk (Chest 2009;135:Issue 1(Jan 2009))
　胸腔内圧 < -54cmH₂OではHigh Riskとなる
　つまり, 正常肺(Pleural Elastanceが正常)ならば,  穿刺Vol.に関係なくREPOは来しにくい
　Lung Entrapment, Trapped Lung, 長期胸水貯留による無気肺(+)では, 少量の胸水穿刺でも陰圧を来しやすく, REPOのHigh Riskとなる

気胸におけるREPOのリスク因子
日産玉川病院における2007-2012年に診断され, 入院治療された462例の特発性気胸を解析.
(Surg Today. 2014 Oct;44(10):1823-7.)
・このうちREPEは6.5%で発症.
・REPEはより虚脱時間が長期間: 7.7±9.1日 vs 2.4±4.6日
　また, 虚脱率も高度であった.

気胸で胸腔穿刺を行なった306例の解析では,
・REPEは16.0%で合併. 
・REPEのリスク因子は糖尿病と気胸の虚脱率
　糖尿病 OR 9.93[2.17-45.49]
　虚脱率10%増加毎 OR 1.07[1.04-1.09]
　緊張性気胸 OR 2.19[0.95-5.05] (有意差なし)

虚脱率とREPEのリスク

(Journal of Cardiothoracic Surgery 2013, 8:164 )

特発性気胸 173例(156名の患者より)中, REPEは15.6%で発症
(Respir Investig. 2013 Mar;51(1):35-9.)
・小牧市民病院での後向き解析.
・REPEのリスク因子は症状の期間と気胸の虚脱率.

3年間のProspective cohort @韓国のER. 特発性気胸で胸腔ドレナージ(陰圧20cmH2O)を施行した患者84名
(Am J Emerg Med. 2009 Oct;27(8):961-7.)
・全員に胸部レントゲン, CTを施行.
・REPEは29.8%[21.0-40.2]に認められたが, 重度のARDS, 死亡まで至った例は1例のみ(1.2%)
・大半REPEが胸部CTのみで認められるような無症候性REPEであった
・虚脱率が高いほど, REPEを生じるRiskも高い.
　虚脱率 86.0%[44.4](REPE群) vs 52.8%[33.1](正常)

REPOのCT所見; 22例のRetrospective study J Thorac Imaging 2010
・2/22(9%)がICU管理を必要とするREPO
・22名のREPO患者(M14, F8)のCT所見.
・胸腔ドレナージ後1d[0-3]でCTを評価.

CT所見	No(%)	特徴	No(%)
スリガラス状陰影	21(95%)	Peribronchovascular Perihilar Multifocal(Ipsilateral) Localized Contralateral	4(18) 2(9) 10(45) 11(50) 6(27)
小葉間隔壁肥厚	17(77%)	Smooth Multifocal(Ipsilateral) Contralateral	17(100) 4(18) 3(14)
Consolidation	14(64%)	Multifocal(Ipsillateral) Localized Contralateral Nodular	5(23) 9(41) 3(13.6) 1(4.5)
無気肺	19(86%)
Air-bronchogram	6(27%)
Nodules	5(23%)	Centrilobular Random	4(18) 1(4.5)
Dependent change	15(68%)
Diffuse involvement of ipsilateral lung	12(54%)	Diffuse GGO Diffuse septal thickening Diffuse consolidation	10(45) 4(18) 5(23)
Persistent pleural effusion	21(95%)

　上中下肺野の分布の優位性は認めない.

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再膨張性肺水腫は胸水ドレナージよりも気胸の治療時に生じるリスクが高い.
リスクとなるのは
・発症から時間が経過した気胸, 
・虚脱率の大きい気胸.
・胸水穿刺では陰圧をかけて吸引している場合, 
・大量の胸水を排液する場合. が挙げられる.

気胸で多いのは吸引するのが気体であるため, 急速に肺が広がりやすいためであろう.
REPOの発症頻度は1%未満との報告が多いが,
気胸のみでの報告では10%以上となる報告もある.

また, 無症候性の肺水腫も多く隠れていると考えられる.