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2021年3月4日木曜日

本の感想: ケースでわかる リウマチ・膠原病診療ハンドブック

自分で買いました。

ケースでわかる リウマチ・膠原病診療ハンドブック

萩野昇先生 編


リウマチ膠原病専門医、そしてTwitter専門医として非常に有名である帝京大学ちば総合医療センターの萩野先生が編集されたリウマチ膠原病ハンドブック.

「リウマチ・膠原病診療に携わるすべての内科医にオススメ! 」とありますが、これは事実です。ほんとにオススメです。

この本、まだザッととしか目を通せていません。これからさらに読み込みますが、その上で感じたことは、

・本の対象範囲が広い
・説明が冗長ではなく、ちょうど良い
・痒いところに手が届いている というところです。

本の対象範囲が広い
 これは、本の構成が
 ①総論編: 診察、腱差、治療薬の使い方
 ②疾患編: 一般的な膠原病の概要
 ③ケース編: 診断や治療が困難なケースを基本に解説

という構成になっており、
例えばリウマチ膠原病をローテしている研修医はまず①を事前に読み込んでおく. そして対応した疾患を②で確認する. これだけでもかなりの知識の準備が整います.

ある程度経験を積んだ医師も、改めて①、②を読むことで新たな発見があるでしょう. 
そして日常の外来・入院診療で必ず経験したことがあるであろう, よく困るケースが③で症例ベースで解説されています. 
そこで、エキスパートがどのように対応しているか(どのように失敗したか)が分かり, とても勉強になります.

確かに煽り通り, 「全ての内科医」というのは納得できます.


説明が冗長ではなく, ちょうど良い
 本自体は500pを超える大ボリュームの本ですが, 説明は結構あっさりです.
 「あっさり」, というのは足りない, 簡単, という意味ではなく, 強調したいところ, 重要なところがしっかり強調されており, 大事なところがしっかり頭にのこるように記載されています.

 これはダラダラと書いてしまいがちな自分からみて, うまくまとめているなぁと感じました.

 これが、また研修医や初学者にとってもいいと思います. 
 なんで僕が研修医の時になかったんだろうか.

痒いところに手が届いている 
 これは上でも書きましたが, ③ケース編では、日常診療において, ガイドライン通りに行かない, 行きにくい症例が数多く紹介、解説されています.
 ここはまだ読み込めてはいません。そして この部分こそ、自分にとっての一番のお宝なところと思います. 

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リウマチ膠原病という分野は、いま治療の分野も、疾患の分類もすごく進歩している分野の1つです. 急速に変化しているからこそ、しっかりと勉強し、臨床につなげたいのですが, 残念ながらそこをしっかりと教育してくれる施設は限られます.

そのような施設や指導医に残念ながら巡り会えなかった人(これは機会も、地域性もあり、個人の原因とは思いません)は、自己で研鑽しながらやってゆくしかありません。
僕もそのような中の一人であると思っています。

こういった本で、その方法を強化したり、修正するのにこの本はとても有用と感じました。

まさに「リウマチ・膠原病診療に携わるすべての内科医にオススメ! 」します.

2021年3月3日水曜日

片頭痛に対するマインドフルネストレーニングと頭痛教育の効果を比較

マインドフルネストレーニングについてはこちらを参照

https://www.emalliance.org/emaforus/essential/individual/mindfulness_training

慢性疼痛に対する効果も認められている非薬物治療の一つです.

この効果を片頭痛に対して評価したRCT

(JAMA Intern Med. 2021;181(3):317-328. doi:10.1001/jamainternmed.2020.7090)

片頭痛に対する, Mindfullness Meditationと頭痛の教育群に割り付け, 頭痛頻度とQOLを比較したRCT.

・月に4-20日間 片頭痛を認める患者89例を対象としMindfulness-based stress reduction(MBSR) vs 片頭痛の教育群に割り付け.

これらは週に2時間行われ, 8週間継続された.

アウトカムは12週間の頭痛の頻度とQOLなど.

除外項目は既にMind-body practiceを受けている人, 不安定な医学的, 精神的な状態, 重度のうつ病, 片頭痛以外の慢性疼痛, Medication overuse headache, 妊婦/妊娠予定, 新しい片頭痛の薬剤を使用(4wk以内)など

患者群は, 事前に[薬剤に頼らず, 頭痛を緩和するための情報を学ぶ会]と説明され, 両群に割り付け.

・会の内容の詳細の説明は行われず, 割り付けられている.

使用している薬剤はそのまま継続された.

・MBSRはインストラクターにより, Mindfulness meditationとヨガが行われ, 片頭痛に対する介入は行わずオーディオファイルが渡され, 自宅で130分続けるようにも指導.

頭痛の教育では, 頭痛, 生理学, 誘因, ストレスの関連についての教育とアプローチを指導

(治療の詳細, プログラムは最後に載せます)


母集団


アウトカム

・頭痛の頻度はMBSR群で-1.6[-2.5~-0.7], 教育群で-2.0[-1.1~-2.9], AD -0.5[-0.9~1.7]と両群で有意差なし.

しかしながら, 各指標

 Migraine Disability Assessment-1 month(頭痛の程度を評価. 0-93. 低いほど軽度. 0-5点はほぼ問題なし, 6-10は軽度, 11-20は中等度, 21-は重度)

 Pain Catastrophizing Scale(0-52点で, 高いほど辛い頭痛)

 PHQ-9(うつ症状の指標)

 MSQv2.1(0-100. 低いほど片頭痛に関連したQOLが良い)

 などの指標が, MSBR群では良好となる.



MBSR, 教育のプログラム




*MBSRの概要

 週に一度、8週間、2時間のクラスに加えて、1日のオプションの "リトリート "を行います。

 マインドフルネスは、座ったり歩いたりする瞑想、ボディスキャン(身体の各部分に連続して注意を向ける)、マインドフルムーブメント(ハタヨガ**をベースにした穏やかなストレッチで身体を意識する)を通して、体験的に養われていきます。呼吸の自然なリズムに注意を向けることを繰り返すことで、参加者は身体的・精神的な認識に注意を向ける能力を養うことができます。

 参加者はマインドフルネスの体験を他の人と共有します。

 インストラクターはまた、ストレスとストレス解消についての情報を提供し、参加者にストレス反応性のマイナスの影響を減らし、ストレスにポジティブに対応するためのより良い方法を開発するためにMBSRスキルを使用することを教えています。

マインドフルネス瞑想の正式な実践に加えて、参加者には、日常生活の中にマインドフルネスを取り入れ、日常生活の中でマインドフルネスを活用する柔軟な能力を養うために、日常的な活動(歯を磨く、シャワーを浴びるなど)が瞑想的な実践になるようにアドバイスしています。

 各参加者には、同じ標準のガイド付き電子音声録音が与えられ、自宅で130分、少なくとも週に5日は練習するように勧められました。


**ハタヨガ: ポージングを基本とする, オーソドックスなヨガ. 多くのヨガの元になっている.


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マインドフルネストレーニングは, 片頭痛の頻度は頭痛教育と同等であるが, 頭痛の辛さやQOL低下を有意に改善させる効果が期待できる.


慢性疼痛にも効果が見込める非薬物治療ですし, 個人的には興味を持ちました.

ネットで検索すると, 精神疾患患者さんへ病院で行っているところもあるようですね.


2021年3月2日火曜日

見逃された粟粒結核の特徴

 (Medicine 2021;100:8(e23833).)

粟粒結核は結核が血流に乗り全身に播種する病態であり, 肺全体に小結節を認める所見が特徴的.

肺内にできるおびただしい数の小さな病巣が、鳥の餌に含まれる小さな丸い粟(あわ)程度の大きさであることに由来する.

初期に粟粒結核が診断できなかった症例の画像的な特徴を評価した報告.

微生物学的に診断された粟粒結核 117例をReview

・初期のCT検査にて, 粟粒結核を鑑別診断で提示できなかった症例を, Missed miliary TBと定義し, Missed miliary TBの画像, 臨床的特徴を評価

117例中, 13例がMissed miliary TB(11.1%)

両群の背景比較では, Missed miliary TBはより高齢者 71.0 vs 57

 他の背景疾患や免疫不全の有無は有意差無し


CT画像所見の比較では

・Missed miliary TB群では

 より境界不明瞭の: 84.6% vs 14.4%

 <2mmの小結節が多い: 69% vs 12.5%

 分布の範囲も46%<25%の狭い範囲である.

 また, 中心部に分布するパターンも15%であり

 肺結核の瘢痕やGGO, 小葉間隔壁肥厚, 二次性TBの所見は両者で有意差無し


A: 典型的な粟粒結核の所見: 境界明瞭な2-4mmの小結節がランダムに分布

B: 境界不明瞭, <2mmの小結節が分布し, 荒い粒状の陰影

・見逃し例の初期診断は非特異的炎症性結節, ウイルス性肺炎, 薬剤性悪性腫瘍の肺転移

5/132ヶ月以内(29[15-55])に再度CTを評価され, その際典型的な粟粒結核所見が認められた.


見逃された粟粒結核の一例

・73歳女性, DLBCLで治療中.

矢印は結核既往に関連する結節.

 両側のランダム状に分布する<2mmの境界不明瞭の荒い粒状影.

初期はウイルス性肺炎や薬剤性肺炎が鑑別として挙げられていた.


粟粒結核見逃しのリスク因子

・境界不明瞭な<2mmの結節: 荒い粒状影 という印象は大事かも

・そのような患者ではフォローCTも考慮.

2021年2月28日日曜日

COVID-19感染のリスクとなる行動

(JAMA. 2021 Feb 22. doi: 10.1001/jama.2021.1995.)

COVID-19患者の20%, 80%の感染伝播に関連している

また, 感染の50%が無症候, または症状が出現する前の時期に感染している.

感染予防にはリスクのある行動を避けることが重要

・換気が不良な室内での長期間の滞在(相手と180cm以内の接近が15分以上)

・さらに不適当なマスク着用ではリスクが上昇する


米国において, SARS-CoV-2が陽性となった314例と陰性であったControl群において, 感染前の行動を比較し, どのような行動がリスクとなったかを評価した報告.

(MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(36):1258-1264.)

行動とリスク: (図はJAMAから引用. 見やすかったので)

・リスクとなるのはレストランでの食事.

 これはCOVID-19感染患者との接触が明らかであろうが, なかろうが感染のリスクとなる.

 また, バーやコーヒーショップもリスク因子.


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やはり飲食はリスクとして明らか.

緊急事態宣言が終わっても, ここを最低限注意しなければまた広がります.

2021年2月27日土曜日

本の感想:器質か心因か

 献本御礼

器質か心因か 尾久 守侑先生


この本は器質性疾患と心因性疾患の鑑別をテーマとした内容ではない。
むしろクリアカットに分類するのではなく, 双方の要素をどう考えて, 病態や症状を理解するかということを説明している.

心因反応は器質的疾患でも生じるため、両者の鑑別にこだわると片手落ちとなる. 
特に心因性疾患だ、と判断してしまうと、その背景の器質的疾患を見逃す可能性もある。

またその逆で、器質的疾患に合併した心因反応を蔑ろにすると、患者の治療もうまくいかないことが多い.

特に第3章の心因反応の方程式 の項は秀逸
心因反応の大きさを評価する方程式に
 = 患者のもともとの脆弱性 + 身体因の脳への侵襲 + 心因 の要素を考慮する、という内容であり、症例Baseで様々な教訓的な症例が簡単に解説されている。

思わず、あるある! とうなづいてしまう症例から、
へーーこんなものがあるのか! と勉強になるものまで。

一般内科外来や救急外来対応をしている医師ならば、必ず経験したことがあるエピソードも多い。

この点では、是非研修医にも読んでもらいたい。ただ、研修医にこの点の妙がわかるかどうか、、、ちょっと早いのかも。でも読んで欲しいなぁ。

また内科外来をする一般内科医も、専門医も一回は目を通して欲しいと思う。
世界が広がります。

自分が読んでいて、一番興奮したところは、
どの薬剤を使用しても、副作用を訴えてすぐに中断してしまう患者の一節
「著しいノセボ反応がどの薬剤に対しても起こってやめてしまう場合は、そもそも患者さんが身体疾患ではないと思っている、または向精神薬で治療するというモデルを無意識で受容できていないと考えるべきである」

これはハッと気付かされた。これだけでも読んで良かったと思えた部分である。

これ、確かに多いんです。もはや、「この人、絶対副作用くるわー」ってわかるくらいの嗅覚は鍛えられました。その嗅覚は上記のような患者さんの雰囲気を感じていたのだと、気付かされました。


結核性胸膜炎の胸水: LDH/ADA比

 結核性胸膜炎では胸水中のADAが上昇(≥40 U/L)することは有名.

一方で, 肺炎随伴性胸水や膿胸, そして非特異的胸膜炎やリウマチ性胸膜炎でもADAは上昇し, たまに鑑別に困ることがある.

その時に, 胸水中のLDH/ADAの比が鑑別につかえるかも, しれない.


(J Clin Microbiol. 2018 Jul 26;56(8):e00258-18.)

ニュージーランドの施設において, 1637例の胸水検体を評価.

・結核性胸膜炎は57

・各病態における胸水ADA, LDH, LDH/ADA


胸水ADATBでは高値となるものの感染症や悪性腫瘍でも高値となる例がある.


LDH/ADA
比では結核性胸膜炎では低値となる

胸水ADALDH/ADA比を組み合わせることで感度/特異度は改善する
・胸水ADAが上昇(≥15, または≥30 U/L)の患者においてLDH/ADAをチェック. <15では結核性の可能性が強まる.

南アフリカ, ケープタウンの施設において結核性胸膜炎が疑われた患者群を前向きに抽出.
(Respiration. 2021;100(1):59-63.)
・結核性胸膜炎と確定診断された160例と他の診断であった68例の胸水LDH/ADA比を評価. 比較した報告.
非結核例では悪性腫瘍. 非特異的胸膜炎, 肺炎随伴性など.
・ADAは結核性胸膜炎と肺炎随伴性で高値となりがち.
・LDH/ADA比は結核性, 非特異的胸膜炎で低値となる.

LDH/ADA
比のカットオフと感度, 特異度

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胸水ADAの上昇, 且つLDHがそこまで上昇していない, というのが結核性胸膜炎のポイント
同様にADAが上昇する感染関連の胸膜炎との鑑別はこの点で可能そうではある.

個人的には, 非特異的胸膜炎 → 後にIgG4胸膜炎であった症例において, 結核性胸膜炎と類似した胸水所見を示した経験がある.
実はこの疾患でもLDH/ADA比は低値となるので, 鑑別点にはなり難い.

また, RA関連胸水でも鑑別に迷ったことがある.
RA関連胸水でもADAは上昇するが, 膿胸に似ており, LDHも著明に上昇する.
したがって, これとの鑑別はできるかな, という印象はある.

こういった胸水マーカーのStudyでは, 膠原病関連は母集団に含まれていないことが多く,
免疫抑制が治療となる膠原病での胸水貯留鑑別の道はまだまだ遠い.

2021年2月25日木曜日

SARS-CoV-2のmRNAワクチンのリアルワールドデータ

 (BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine in a Nationwide Mass Vaccination Setting 10.1056/NEJMoa2101765 )

イスラエルにおいて, 12/20-2/1までにmRNAワクチン(ファイザー製)を接種した596618人と, 地域, 臨床的背景を合わせた非接種群を比較した観察Cohort.

・アウトカムはワクチン接種後14-20日以後(2回目接種後は7日後)からのSARS-CoV-2感染症, 重症, 死亡リスク.

母集団:


アウトカム

ワクチン接種後の感染率, 重症例, 死亡例の推移

・SARS-CoV-2感染, 症候性のCOVID-19, 入院, 重症, 死亡すべてワクチン接種群では減少

 2回接種後からの症例の上昇もほぼ認めていない.

ワクチンの有効率(1回目接種後 14-20日後, 21-27日後, 2回目接種後7日後からの発症例から計算)


2回接種後7日以後において,

 証明された感染症は92%低下: 1000人あたり8.6人減少

 症候性の感染症は94%低下: 1000人あたり4.6

 入院リスクは87%減少: 1000人あたり0.22

 重症例は92%減少: 1000人あたり0.32

・死亡は1回接種後, 21-27日以後で84%減少. 1000人あたり0.06

1回接種後2-3wk以後でも有効率は50%を超える.

 重症化リスクや死亡リスクも低下する