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2014年5月8日木曜日

Clostridium difficile関連下痢症(偽膜性腸炎)②: 検査

Clostridium difficile関連下痢症②: 検査
CDAD①: 総論 CDAD③: 治療

診断のGold standardはC. difficile cytotoxin tissue culture assay
 感度が高く, 10pgのToxinに反応, 結果まで2日かかる

Enzyme immunoassay(EIA法)
 特異度は高いが、感度は80%程度 
 100-1000pgのToxin Aのみに反応 ⇒ 偽陰性に注意!!
 当日に結果は出る

Toxin A, Bに対する迅速検査キット (Lancet Infect Dis 2008;8:777-84)
商品
Sn(%)
Sp(%)
TechLab Tox A/B II
83.3[81.6-85.4]
98.7[97.7-99.8]
Meridian Premier
94.8[86.4-96.8]
97.0[95.3-97.5]
TechLab Tox A/B Quik Chek
83.9[81.2-87.0]
99.7[99.4-99.8]
Remel Xpect
82.0[75.3-88.7]
96.2[94.5-97.9]
Meridian Immunocard
89.6[87.4-91.8]
99.3[98.1-99.9]
BioMerieux VIDAS
75.7
93.1


C. Diff Quik Checkコンプリート (Clinical Infectious Diseases 2013;57(8):1175–81)
 C. difficle抗原; GDH(Glutamate dehydrogenase)とToxin A,Bの検出キット.
 EIA法で検出不可能であったToxin Bが検出可能なのと, 抗原を検出することで感度, 特異度を上昇させたもの.
 GDHは全てのC. difficileで産生される代謝酵素であり, C. difficileを感度75%~90%以上で検出可能だが, Toxin産生株かどうかの判断はつかない.
 ToxinのEIA法では毒素を検出するが, 感度は60%程度と低い. 
従って, GDH(-), Toxin(-)ならば除外可能だが, 
 GDH(+), Toxin(-)はグレーゾーン.
 GDH(+), Toxin(+)でCDADと診断できる.
 (GDH(-), Toxin(+)はほぼあり得ない; Labエラーの可能性)

日本国内で行われているのがGDH + Toxin A/B EIA法の2段階.
米国ではそれに加え, Molecular assayが使用された3段階検査が行われている.
 Toxin産生に関連する遺伝子をチェックすることで, 感度の低いToxin A/B EIAをサポートする方法.
 GDH → Toxin A/B → Molecularとすることで, 無駄な検査を減らしつつ, 診断を詰められる.

ちなみに, 内視鏡検査で典型的な偽膜を認めるのはCDADの半数(51%)のみ.
(BMJ 2009;338:b1563)

検体は肛門周囲スワブでもよいかもしれない
(Clinical Infectious Diseases 2012;55(11):1527–30)
139名のPCRで診断されたCDAD患者において, 肛門周囲スワブの検体を用いてEnzyme immunoassay for glutamate dehydrogenaseを施行.
結果は, PCRと遜色無くCDADを判別可能であった.
GDHの検出であり, Toxinの検出ではないため, C. difficileの存在を評価するだけならスワブでも可能ということになる.
 = 除外するならばスワブでも可能かも.

便中PCR (Clinical Infectious Diseases 2011;53(7):e81–e90)
CDADに対する便中RT-PCRを評価した19 trialsのMeta. N=7392. 
CCCNA(cell culture cytotoxicity neutralization assay)も評価
検査
Sn(%)
Sp(%)
LR(+)
LR(-)
RT-PCR
90[88-91]
96[96-97]
26.89[20.81-34.74]
0.11[0.08-0.15]
嫌気Toxigenic culture
90[88-92]
96[95-96]
32.35[20.85-50.21]
0.12[0.08-0.17]
CCCNA
89[87-92]
97[96-97]
24.67[17.16-35.46]
0.10[0.06-0.16]

便中PCRは他の得意的な検査(CCCNA, TC)と同等の感度, 特異度.
短時間で検査可能であり, 今後の迅速検査として期待できる.

PCR, LAMP法のMeta-analysis (Mayo Clin Proc 2012;87(7):643-651)
LAMP; Loop-mediated isothermal amplification 
Reference standardをToxigenic culture, Cytotoxicity assayとした時のPCR, LAMPの感度, 特異度を評価したMeta-analysis

 Toxigenic cultureをRSとした時, 感度92%[91-94], 特異度 94%[94-95]
 Cytotoxicity assayをRSとした時, 感度 87%[845-90], 特異度 97%[97-98]と双方とも良好.(RS: reference standard)

検査: その他
CDADと類白血病反応(Leukemoid reaction)
CDADではWBC高値となり, しばしば類白血病反応となる.
 便中CD toxin陽性でWBC>35000/µLを満たした20名と, CD toxin陽性でWBC<35000/µLの65名を比較.
 G-CSF使用例は除外.
 期間中に335名のCD toxin陽性例あり, その内WBC>35000/µLを満たしたのは6%のみ.
 Leukemoid reaction(LR)群ではピークWBC 52000±18200/µL, 非LR群ではピークWBC 14900±6500/µL.
 LR群の死亡率は50%である一方, 非LR群の死亡率は7.8%のみと, LRは予後不良因子となる可能性. (Southern Medical Journal 2004;97:959-63)

また, HIV(+)でLeukopenia(+)患者でもCDADならばLeukomoid reactionが生じることもある(Southern Medical Journal 2004;97:388-92)

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