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2014年5月29日木曜日

ARDS: Acute Respiratory Distress Syndrome ①: 診断

ARDSについて①: 総論 診断
(注: ALI(Acute Lung Injury)はBerlin Definitionより現在は使用されませんが, それまでの報告等多数あり, このブログでは混在してしまっています.)
ARDSについて②: 治療, 対応

(Lancet 2007;369:1553-65)
全身性疾患に伴う肺血管透過性の亢進による間質浸潤, 低酸素を来す病態.
急性期は "Exudative phase"と呼び, 以下の機序で障害される.
好中球の浸潤, 肺胞内出血, タンパク豊富な肺水腫
 様々なサイトカイン↑↑ → 炎症の持続 → Surfactant産生低下 → 無気肺の拡大 → Elastaseによる肺胞血管, 上皮障害 → 肺胞内水分貯留の遷延 →抗凝固タンパク低下 → 毛細血管内血栓の出現
一部が "Fibroproliferative Phase" へ移行し, 慢性炎症, 線維化, 血管新生 の出現により慢性的に肺機能低下を生じる

ARDSの定義: Berlin Definition (JAMA. 2012;307(23):doi:10.1001/jama.2012.5669)
2011年のESICM/ATS-SCCMのカンファレンスにて定義
ALIという概念が無くなり,
200mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 300mmHg をMild,
100mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 200mmHg をModerate,
PaO2/FiO2 ≤100mmHgをSevere ARDSと定義.
重症度別のOutcome;
重症度 死亡率 生存者の人工呼吸器管理期間
Mild 27%[24-30] 5d[2-11]
Moderate 32%[29-34] 7d[4-14]
Severe 45%[42-48] 9d[5-17]
当初は画像所見, PEEP≥10cmH2O, 肺コンプライアンス≤40mL/cmH2O, VECORR ≥10L/minも重症度に含まれたが, 死亡率への関連が少ないため最終的に除外された.
 Acute Onset(7日以内)
 重度の低酸素血症
  Mild ARDS: PEEP, CPAP≥5cmH2Oありで, P/F 200-300mmHg
  Moderate: PEEP≥5cmH2Oありで, P/F 100-200mmHg
  Severe: PEEP≥5cmH2Oありで, P/F≤100mmHg
 両側性, びまん性の浸潤影(肺水腫)
 左房圧の上昇を認めない(PAWP < 18mmHg)

  ただし, 呼吸器下, PEEP下では評価困難.
  Septic Shock時の大量輸液などでは評価困難.
  心不全, ARDS双方の鑑別指標とはならない

ARDSの原因(原疾患)
 直接的, 間接的な肺障害に伴い生じる. (Crit Care Med 2006;34:196-202)
直接的障害
 肺炎胃内容物の誤嚥, 溺水脂肪, 羊水塞栓症, 肺挫傷肺胞出血, 噴煙, 毒性Gas吸入,
 片側性肺移植, 再灌流(肺動脈塞栓除去, 胸水ドレナージ)
間接的障害
 Severe Sepsis輸血, Shockサリチル酸, 麻酔薬の過量使用, 膵炎,
 SAHの27%に合併

各疾患とARDS合併頻度 (Am J Respir Crit Care Med 2011;183:462–70)
年齢, リスク別のARDSの頻度 (Crit Care Med 2006;34[Suppl.]:S278-S290)

ARDSの発症タイミング(Am J Respir Crit Care Med 2011;183:462–70)
 平均2日[1-4]での発症が多い.
 1週間以降も発症することはある.

薬剤性のARDS: 原因薬剤 (Chest 2012;142:845-850)
薬剤によるALI(ARDS), ALI全体の9.5%程度.
報告されている薬剤一覧;
アミオダロン 14 Docetaxel Ifosphamide Pentostatin
Arsenic trioxide Doxorubicin 8 Leuprorelin Recombinant GM-CSF
Alvocidib Etoposide Leucovorin Rituximab 4
Azathioprine Fludarabine 1 Medroxyprogesterone Sunitinib
Basiliximab 5-Flurouracil Melphalan 2 Teniposide(VM-26)
ブレオマイシン 3 Gefitinib Mycophenolate Temozolamide
ブスルファン Gemcitabine 2 MTX 11 Tretinoin/retinoic acid
Carmustine(BCNU) 1 Gold salts Mitomycin C 1 TNF
Cyclophosphamide 10 Immunoglobulin Nitrofurantoin Vinblastine
Cyclosporine 4 Infliximab Muromunab-CD3 Vincristine
Cytarabine 5 IL-2 Oxaliplatin Vindesine
Carboplatin Irinotecan 3 Paclitaxel Vinorelbine
Cisplatin Idarbicin



ARDSの発症を予測する: 
Lung Injury Prediction Score (LIPS)
 (Am J Respir Crit Care Med 2011;183:462–70)
5584名のProspective cohort study.
 ALI/ARDS発症のリスクが1つ以上ある患者群. (敗血症, 膵炎, 肺炎, 誤嚥, 外傷, 手術などを含む)
 母集団のうち, ALI/ARDS発症したのは377名(6.7%)
 ALI/ARDSの発症を予測するScoreを評価.
原因疾患 pt 外傷 pt Risk pt
Shock 2 外傷性脳挫傷 2 アルコール依存 1
誤嚥 2 煙吸引 2 肥満, BMI>30 1
敗血症 1 溺水 2 Alb血症 1
肺炎 1.5 肺震盪 1.5 化学療法 1
高リスク手術

多発骨折 1.5 FiO2>0.35 (>4L/min) 2
 整形外科, 脊椎 1


多呼吸(RR>30) 1.5
 急性腹症 2


SpO2<95% 1
 心臓外科 2.5


アシドーシス(pH<7.35) 1.5
 大動脈, 血管 3.5


DM -1
Cutoff Sn(%) Sp(%) LR(+) LR(-)
>3 83[79-87] 62[61-64] 2.22[2.09-2.35] 0.27[0.21-0.34]
>4 69[64-74] 78[77-79] 3.10[2.85-3.37] 0.40[0.34-0.46]
>5 53[48-58] 87[86-88] 4.12[3.66-4.64] 0.54[0.48-0.60]
例; アルコール依存の患者が肺炎からの敗血症性ショック, FiO2>0.35が必要な場合, 敗血症+ショック+肺炎+アルコール依存+FiO2>0.35 = 7.5pt
ARDS発症リスクは20-30%と予測される.

ICUでのARDS発症リスク因子 (Critical Care 2007;11:R63)
年齢>=65Y
0.69[0.50-0.95]
ICU入室原因; 肺炎
2.8[1.9-4.2]
Surgical ICU
1.5[1.0-2.3]
継続的Sedation
4.2[3.0-6.0]
ICU Day 2-3での栄養
TPN
Enteral Nutrition
 
4.7[3.1-7.1]
3.2[2.2-4.5]
ICU入室時Lab Data
Alb =< 2.3
Hg
低値
 
1.9[1.4-2.7]
1.08[1.0-1.2]
Any Trasfusion
2.8[1.9-4.1]
輸血
2-4単位(400-800mL)
>4単位
 
2.2[1.4-3.4] 
3.8[2.4-5.9]
輸血の種類別リスク(Chest 2007;131:1308-14)
Risk (輸血の種類別)
OR
Any RBCs
1.39[0.79-2.43]
Any FFP
2.48[1.29-4.74]
Any PLT
3.89[1.36-11.52]

Early ALIについて (Early Acute Lung Injury: Criteria for Identifying Lung Injury Prior to the Need for Positive Pressure Ventilation. Crit Care Med 2013;41)
ARDSの定義を満たす前, 陽圧換気を必要としていないが, 今後ARDSとなる可能性を有する状態をEarly-ALIと呼ぶ.
 胸部XPにて, 新規発症の両側性の透過性低下(下肺有意のConsolidation, 無気肺 and/or 胸水貯留+Consolidation)
 上記を満たし, 心不全を除外された256名のProspective cohort.
 内 25%(62名)でARDSを発症.

Early ALI → ARDSへの以降に関連する因子は, 酸素投与量, 呼吸数, 免疫抑制状態の3つ.
上記3項目をscore評価したEALI score ≥2は, 感度 89%, 特異度 75%でARDSへの進行を示唆する
酸素投与量 >6L; 2pt, 2-6L; 1pt. ほかは各1pt.
EALI scoreはLIPSと同等のARDS予測能がある.

ARDSの診断:
胸部XPの感度, 特異度 
ARDSの診断基準を満たす90名でXP, CTを評価 (Journal of Critical Care (2013) 28, 352357)
 CTをReferrence Standardとした時, XPは感度74%, 特異度73%の診断能.

ARDS vs 肺水腫の鑑別 
PaO2/FiO2<300で, 両側肺の透過性低下(+)の患者群 (Chest 2012;141:43-50)
 332名(156 ALI, 176 CPE)でリスク評価を行い, Scoreを作成.
 161名(113 ALI, 48 CPE)でValidationを施行したRetrospective cohort.
 両者鑑別は専門医による総合評価で行い, 初期に挿管済みの患者, 他疾患を考慮すべき患者は除外.
予測Score;

pt




年齢<45yr 4.5pt ALI リスク

ALI リスク補助因子

肺水腫リスク

 敗血症, 膵炎 2.5  アルコール依存 4
 HFの既往 -1.5  肺炎 1 その他

 CADの既往 -1  誤嚥 0.5  化学療法中 4
 新規ST変化, LBBB -1.5


 6hrでのSpO2/FiO2 <235 1
スコア別のARDS, 肺水腫の占める割合
Score ALI(%) CPE(%)
≤-2 11% 89%
-1.5~-0.5 19% 81%
0-0.5 34% 66%
1-1.5 51% 49%
2-3 63% 37%
3.5-4.5 71% 29%
5-6 88% 13%
≥6.5 97% 3%
スコア別の感度, 特異度: アウトカムはARDS
Cutoff 感度 特異度
>-1.5 94[88-97] 36[29-44]
>-0.5 89[82-93] 53[45-60]
>0 81[74-87] 68[61-75]
>1 64[55-71] 82[75-87]
>2 51[43-59] 87[81-91]
>3 47[39-55] 92[87-95]
ptが高値なほどALIの可能性が高い.
pt> 3ならばALIを疑い, pt< -0.5ならば心不全を疑うが, グレーゾーンも多い...

ARDSの死亡リスクを予測 Crit Care Med 2009;37:1913-20
 ARDSNetの, Low-tidal vol. ventilation群の473名でDerivation,
 ALVEOLIのALI患者505名でValidation.
Clinical Predictive Index; 0-5pt
Variable
0pt
1pt
2pt
年齢
=<39yr
40-64yr
>=65yr
Bil(mg/dL)
<2.0
>=2.0
24hr vol.(in-out)
=<2500mL
>2500mL
Ht(%)
>=26
<26
スコア毎の死亡リスク
Pt
院内予測死亡率
院内死亡率
LR
28日予測死亡率
28日死亡率
LR
0
8.0%[4.6-13.7]
12.3%
0.30[0.16-0.54]
6.6%[3.6-11.8]
6.2%
0.20[0.09-0.45]
1
16.5%[11.9-22.5]
16.3%
0.47[0.34-0.64]
13.2%[9.1-18.7]
10.4%
0.42[0.29-0.60]
2
31.0%[26.0-36.6]
27.8%
0.98[0.79-1.23]
24.6%[20.0-29.8]
25.3%
1.08[0.87-1.37]
3
50.6%[42.7-58.4]
46.5%
2.50[1.94-3.22]
41.1%[33.7-49.0]
41.8%
2.33[1.81-3.00]
4-5
70.0%[58.1-79.5]
66.7%
4.13[2.12-8.07]
60.0%[47.3-71.6]
53.3%
3.82[2.00-7.27]

このスコアのValidation Study (Crit Care Med 2011; 39:1023–1028)

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