カテーテル感染症: 頻度, 診断

カテーテル感染症: Central Venous Catheter, A Line 感染症

カテーテル感染症: 予防, 治療はコチラ

救急室で留置されたCVCでは, 1.93[0.50-3.36]/1000catheter-daysでCVC感染を合併.

　CVC留置期間は全体で5.5d[平均4d, 1-29]だが, CVC感染例では8.6d[平均7d, 2-19]と有意に長期間となる. (Ann Emerg Med 2010;56:492-7)

CRBSI(Catheter Related Blood Stream Infection)は死亡Riskを上昇させる因子となる

　Meta-analysisにて, 院内死亡 OR 1.96[1.25-3.09] (Crit Care Med 2009;37:2283-9)

Device別の感染リスク (Mayo Clin Proc 2006;81:1159-71)

		/100device	/1000IVD-days
末梢IVカテーテル	プラスチックカテーテル	0.1[0.1-0.2]	0.5[0.2-0.7]
	Steel needles	2.0[0.0-4.3]	8.6[0.0-18.2]
	Venous cutdown	3.7[0.0-10.8]	9.0[0.0-26.6]
Midline catheters		0.4[0.0-0.9]	0.2[0.0-0.5]
動脈カテーテル		0.8[0.6-1.1]	1.7[1.2-2.3]
末梢挿入のCVC	入院, 外来	3.1[2.6-3.7]	1.1[0.9-1.3]
	入院	2.4[1.2-3.6]	2.1[1.0-3.2]
	外来	3.5[2.8-4.1]	1.0[0.8-1.2]
短期noncuffed CVC	Nontunneled	4.4[4.1-4.6]	2.7[2.6-2.9]
	Tunneled	4.7[3.2-6.2]	1.7[1.2-2.3]
	Chlorhexidine-silver-sulfadiazine	2.6[2.1-3.2]	1.6[1.3-2.0]
	Minocycline-rifampin	1.0[0.3-1.8]	1.2[0.3-2.1]
	Silver impregnated	5.2[1.7-8.7]	4.7[1.5-8.0]
	Silver iontophoretic	4.0[2.1-6.0]	3.3[1.7-5.0]
	Benzalkonium chloride	4.3[1.9-6.7]	4.8[2.1-7.5]
	肺動脈カテーテル	1.5[0.9-2.0]	3.7[2.4-5.0]

		/100device	/1000IVD-days
透析ルート	Temporary, noncuffed	8.0[7.0-9.0]	4.8[4.2-5.3]
	Long-term, cuffed and tunneled	21.2[19.7-22.8]	1.6[1.5-1.7]
Cuffed, tunneled CVC		22.5[21.2-23.7]	1.6[1.5-1.7]
静脈ポート	中心静脈	3.6[2.9-4.3]	0.1[0.0-0.1]
	末梢血管	4.0[2.4-5.6]	0.1[0.1-0.2]
IABP		3.0[0.0-6.3]	7.3[0.0-15.4]
LV assist devices		26.1[19.2-33.0]	2.1[1.5-2.7]

翼状針の留置や静脈Cut downは感染リスクが高い.

CVCや透析ルートは全体的にリスクが高い.

静脈ポートは長期間留置することになるため, デバイスあたりの感染数は多いが, 期間あたりの感染リスクは低いと言える.

短期間のDevice留置による感染リスク

	/1000IVD-days
末梢IVルート	0.5[0.2-0.7]
Midline catheters	0.2[0.0-0.5]
動脈ルート	1.7[1.2-2.3]
末梢留置CVC	1.0[0.8-1.2]
CVC; nontunneled	2.7[2.6-2.9]
CVC; tunneled	1.7[1.2-2.3]
CVC; C-S-S	1.6[1.3-2.0]
CVC; M−R	1.2[0.3-2.1]
肺動脈カテ	3.7[2.4-5.0]
透析ルート	4.8[4.2-5.3]

C-S-S; chlorhexidine-silver-sulfadiazine

M-R; minocycline-rifampin

A lineは末梢ルートよりもリスクは高く, CVCと同等か, やや低いリスクの位置づけ.

A lineの感染リスクとCV感染のリスク 

JAMA 2009のStudy;
　CVC, 動脈ラインを>48hr留置する患者に対するChlorhexidine gluconate-impregnated sponge(CHGIS)の有無, Catheter交換時期(7d vs 3d)の2x2で評価したRCTのPost hoc analysis (Assessor-blind, N= 1636, 6d[4-10]フォロー, ITT) (JAMA 2009;301:1231-41)

　CV lineとA lineでカテーテルColonization, 感染Riskを比較

　3532 Catheter, 27541 Catheter-days

Outcome;

　Colonization, CRI両者とも有意差無し.

Outcome	A line	CVC
Colonization(Catheter-days)	11.4/1000(7.9%)	11.1/1000(9.6%)
CRI	0.99/1000(0.68%)	1.09/1000(0.94%)

　留置後7dまでならばCV, A lineでColonize, 感染Riskは同等.

>7dではA lineでより高Riskとなる ⇒ A lineの長期留置は避けるべき！

A lineによる感染リスクを評価した49 trialsのMeta. (Crit Care Med 2014; 42:1334–1339)

　A lineによる菌血症の頻度は3.40[3.39-3.41]/1000 catheter.
　0.96[0.84-1.12]/1000 catheter-day.

　鼠径A lineは橈骨A lineよりも感染リスクが高い. RR1.94[1.32-2.84]

　消毒方法による違いは, CVCならば2% chlorhexidineでの消毒が有意に感染リスクを下げ得るが, A lineのsubgroup解析をするとどれも有意差は無い;

　2% chlorhexidine vs povidone-iodine: RR 1.01[0.99-1.03] vs 70% isopropanol: RR 1.00[0.99-1.02]

挿入部位による感染リスク

大腿V vs 鎖骨上V (N=289, RCT, 9-11日間挿入)

感染症Risk 19.8% vs 4.5%; 20 vs 3.7/1000 catheter-days
明らかなカテーテル由来の敗血症Risk 4.4% vs 1.5% と大腿Vでリスクが高い.
(JAMA 2001;286:700-7)(追跡率; 感染93.4%)

10 trialsのMeta-analysis  (Crit Care Med 2012; 40: 1627–1634)

　鎖骨下V 3250例, 内頸V 3053例, 大腿V 1554例.

　鎖骨下は他と比較して半分の感染リスクで, 平均2日間ほど長く留置できる.

比較	感染率(/1000pt-d)	RR	留置期間(d)	WMD
鎖骨下 vs 他	1.3 vs 2.7	0.50[0.33-0.74]	9.9 vs 7.9	1.97[0.87-3.08]
鎖骨下 vs 内頸	1.3 vs 2.6	0.46[0.30-0.70]	9.7 vs 7.7	2.03[0.81-3.26]
鎖骨下 vs 大腿	1.3 vs 3.6	0.27[0.15-0.48]	10.0 vs 7.2	2.77[0.95-4.59]

1週間程度の留置ならば刺入部位による感染Riskは同じ

大腿 vs 内頸静脈 ; 急性腎不全に対するRRT目的CV

平均6-7日間の留置期間では, カテーテルのColonization, 感染は有意差なし

菌血症リスク; 大腿V 1.5[0.1-6.4], 内頸V 2.3[0.3-7.7](1000 Catheter-daysあたり)

内頸静脈ではGPC, 大腿静脈ではGNRが多い
(JAMA 2008;299:2413-22)

カテーテル感染の診断 (CRBSI Guideline 2009; CID 2009;49:1-45)

診断; カテ先培養について

　カテ先培養はRoutineに行うべきではなく, 感染を疑った場合に行う (A-II)

　CVCでは, カテ先培養を行う. 皮膚に露出した部位の培養は推奨されない(B-III)

　カテ先培養を行う際は定性培養ではなく, 定量培養を行う(A-II)

　Anti-infective catheter tipの場合, 特殊な阻害薬を用いて培養を行うべき(A-II)

　カテ先5cmの半定量培養にて>15CFU(Roll-plate), 定量培養にて>10²CFU(Sonication)でColonizationを判断(A-I)

　カテ感染が疑われ, 挿入部位より滲出液がある場合, 滲出液を培養, グラム染色に用いるべきである(B-III)

Short-term, 動脈ライン感染について

　短期留置カテーテルでもカテ先培養は推奨される(A-II)

　肺動脈カテーテルの感染が疑われる場合, Introducer tipの培養が推奨される(A-II)

Long-term Catheterの感染

　半定量培養にて<15CFU (from Catheter hub, 刺入部培養)は, CRBSI以外のFocusを示唆する(A-II)

　ポート感染が疑われる場合, カテ先培養だけでなく, ポート, Reservoir内容の定性培養も行うべき(B-II)

血液培養について

　血液培養は抗生剤前に採取する(A-I)

　1セットは末梢, 1セットはカテーテルから採血し, 分かるように培養を行う(A-II)

　末梢より採血が困難な場合, 別々のLumenより>2セットの採血を行う(B-III)

CRBSIの診断

　>=1セットの血培陽性 + 同じ菌がカテ先培養より同定される(A-I)

　末梢血培養, カテーテル採血培養の要請時間差 >=2hr.(A-II)

　末梢血培養, カテーテル採血培養の定量培養結果に3倍以上の差がある(A-II)

　別々のLumenより採血した場合, 定量培養結果に3倍以上の差がある(B-II)

血培1セットよりCNSが検出された場合, カテ抜去, 抗生剤投与を始める前に再度カテ採血, 末梢血培養を施行し感染かどうか評価する(A-II)

CVC感染症診断方法のまとめ

CVC除去しない場合		Sn(%)	Sp(%)	陽性判定基準
Endoluminal Brush		95-100%	84-89%	血液培養と同様の菌検出
CVC血培養と末梢血培養	半定量培養	89-93%	97-100%	CFUの差が>=5
	陽転時間差	89-90%	72-87%	>=2hr
CVC血定量培養		81-86%	85-96%	>=100CFU/mL
Acridine orange leucocyte cytospin		87%(96%)	94%(92%)	細菌(+) (Gramと併用した場合)
ルート刺入部の皮膚スワブ定量培養		78.6%[59-91.7]	92%[87-95.6]	>=15CFU/plate + 血培と一致

CVC除去した場合		Sn(%)	Sp(%)	陽性判定基準
カテ先定量培養	Roll Plate	45-84%	85%	>= 15CFU/mL
	遠沈, 音波粉砕, Vortexing	82-83%	89-97%	>= 103CFU/カテ先
カテ先の鏡検(Gram, Acridine orange)		84-100%	97-100%	菌体の確認

Crit Care Med 2005;33:787-91 CID 2007;44:820-26 Lancet Infect Dis 2007;7:645-57

末梢ルートの交換は必要に応じて行えば良い

末梢ルートの交換を必要性に応じて交換した群 vs 3日毎交換群に割り付け,
静脈炎発症率を比較したOpen-label RCT.(N=3283) (Lancet 2012; 380: 1066–74)

　必要に応じた交換群では平均99(54)時間, 3日毎の交換群では平均70(13)時間.

　静脈炎は挿入〜抜去後48時間までの局所所見で評価.

アウトカム; (/1000 catheter-days)

	必要性	3日毎	RR
静脈炎	7%	7%	1.06[0.83-1.36]
Infusion failure	76.9	73.2	0.99[0.89-1.11]
点滴漏れ	32	27	1.06[0.89-1.27]
閉塞	39.5	39.6	0.92[0.79-1.07]
CRBSI	0	0.11	NA
All BSI	0.46	1.03	0.46[0.14-1.48]

必要に応じて交換した群と, 3日毎に交換した群で特に感染リスク, 静脈炎リスクは同等.