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2015年4月30日木曜日

下肢静脈血栓症、肺塞栓症に対するIVCフィルターについて

下肢静脈血栓症、肺塞栓症に対するIVCフィルター

IVCフィルターによる肺塞栓予防効果を評価したRCTはPREPIC 1,2 trialの2つ

PREPIC 1では近位部のDVT患者400例に対する恒久的IVCフィルターの留置を評価したRCT (NEJM 1998;330:409-15)

留置後2年、8年でアウトカムが解析されており、
留置~12D
Filter(+)
Filter(-)
OR
NNT(H)
PE
1.1%
4.8%
0.22[0.05-0.90]
27
Major bleeding
4.5%
3.0%
1.49[0.53-4.20]

死亡
2.5%
2.5%
0.99[0.29-3.42]

留置~2yr
Filter(+)
Filter(-)
OR
NNT(H)
DVT再発*
20.8%
11.6%
1.87[1.10-3.20]
10.8
症候性PE
3.4%
6.3%
0.50[0.19-1.33]

Major bleeding
8.8%
11.8%
0.77[0.41-1.45]

死亡
21.6%
20.1%
1.10[0.72-1.70]

8yr
Filter(+)
Filter(-)
OR
NNT(H)
症候性PE
6.2%
15.1%
0.37[0.17-0.79]
11.2
症候性DVT
35.7%
27.5%
1.52[1.02-2.27]
12.2
症候性静脈血栓症
36.4%
35.4%
1.12[0.78-1.62]

Postthrombotic syn
70.3%
69.7%
0.87[0.66-1.13]

死亡
48.1%
51.0%
0.97[0.74-1.28]

Major bleeding
15.4%
18.5%
0.84[0.50-1.42]

(Circulation 2005;112:416-22)

短期的には肺塞栓の発症は予防される一方、
2年間でみると肺塞栓リスクは有意差なし。DVT再発リスクは増加する結果。
8年間での評価では肺塞栓予防効果は認められている。

PREPIC 2は急性の肺塞栓 + 下肢DVT合併患者で、さらにリスク因子を1つ以上有する患者群* 399例を対象として、除去可能なIVCフィルター + 抗凝固薬 vs 抗凝固薬のみに割り付け比較したRCT (PROBEデザイン) (JAMA. 2015;313(16):1627-1635. )

*リスク因子は以下の1つ以上を満たす.
 >75歳, 活動性の悪性腫瘍, 慢性の心疾患, 呼吸器疾患,
 脳梗塞で下肢麻痺が6ヶ月以上ある,
 DVTの部位が総腸骨Vか両側性
 右心不全徴候や心筋障害が認められる

IVCフィルターは留置後3ヶ月で除去するように予定。実際除去されたのは153例。
抗凝固薬は6ヶ月間使用した。

アウトカム
肺塞栓の再発リスク、死亡リスクに有意差はない結果

不安定な肺塞栓患者(ショックや呼吸器管理が必要となる患者群)ではIVCフィルターは有用かもしれない。
肺塞栓患者に対するIVCフィルターの効果をNationwide inpatient sampleより患者を抽出して評価

 1999-2008年に肺塞栓で入院した2110320例を解析
 安定したPEでDVT(-)ではIVC filterによる死亡リスク改善効果あり
 ただしNNT 100以上と効果はイマイチ.
 不安定患者では死亡リスク改善効果が特に高い(NNT <10)
(The American Journal of Medicine (2012) 125, 478-484 )

このコホートで不安定患者のみを評価したStudyではどの年齢層でもIVCフィルター留置群で予後改善効果が認められた。(The American Journal of Medicine (2014) 127, 222-225 )

IVCフィルターの推奨
(J Am Coll Cardiol Intv 2013;6:539–47)

明らかなIVC filterの適応としては,
 抗凝固薬が使用できない場合
 抗凝固薬で効果が乏しい場合の2つのみ
 また不安定なPEでは予後改善効果が見込める

Free floating venous thrombosisはIVC filterの適応とはならない.
 Free floating venous thrombosisの存在は特にPEのリスクとはならない点, 上記血栓が認められる場合, すでに大半のPEが発症している点が理由となる (Blood Reviews 27 (2013) 225–241)

また、”除去可能”IVCフィルターといっても、実際除去されているのは半分以下という報告がある。(Blood Reviews 27 (2013) 225–241)
施設によっては<10%のところも。(JAMA Intern Med 2013;173:513-517)

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