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2012年5月1日火曜日

PFOによる奇異性塞栓症例の閉鎖療法と内服治療


N Engl J Med 2012;366:991-9.

最近PFO、卵円孔開存症に伴う低酸素血症を診た。
一度診るとまとまってくる様子で、この2-3ヶ月で2例。流行病?

また、今現在50台男性の延髄外側症候群、ラクナ梗塞タイプが入院中。この患者、左後頭葉にも陳旧性梗塞あり、そして喫煙歴以外はStrokeリスクは無い。 ということで、経胸壁エコーで撹拌生食を用いた造影検査したけど、シャント無し. さて、経食道までいくべきか、、、迷う所ですなぁ。

一般的には内科的治療とPFO閉鎖療法で脳梗塞発症率に変わりないと言われているが、基本奇異性塞栓は閉鎖療法の適応。特に心室中隔瘤合併例では適応した方が良いと言われている。

このCLOSURE I trialは18-60歳までのCryptogenic stroke症例で、造影TEEで心房に右左シャント(+)例901名を対象としたopen-label RCT.
カテーテルによるPFO閉鎖療法 + クロピドグレル + アスピリン併用群 と内科的治療のみ(アスピリン単独、ワーファリン単独、もしくは併用)を比較し、2年間の脳梗塞、TIA発症リスクを比較.

結果は、
脳梗塞発症率 2.9% vs 3.1% HR 0.90[0.41-1.98]
TIA発症率 3.1% vs 4.1%  HR0.75[0.36-1.55] と有意差無し.Sub解析では、心室中隔瘤の合併の有無別の評価でも有意差無し。
治療にアスピリンのみ、ワーファリンのみ、併用別の評価でも有意差無し.

日本国内ではカテーテルによる閉鎖療法はまだ限られた施設のみでしかできない。
この結果は私ら内科にとっては喜ばしい。
2年以降のフォロー結果が楽しみである。

ということで、患者とも相談してアスピリンのみで診ることとしました。
経食も今回は見送り。

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