「日本VADコンソーシアム（JVADC）」が2016年1月に公表した「輸液カテーテル管理の実践基準」では, 末梢カテーテルを1週間以上使用する患者ではPICCやCVCを使用すべきとのこと.
・例えば, 菌血症で入院した患者で, それが耐性菌であった場合は1週間を超える.
・MRSA肺炎でも, 緑膿菌肺炎でも1週間は超える.
・誤嚥性肺炎で入院し, 改善後も嚥下リハビリを行いつつ、末梢補液を併用する場合も1週間を余裕で超える.
・化膿性脊椎炎でMRSAが原因であった時も4-6週間抗生剤投与が必要となる.
上記の指針をそのまま適応すると, 急性期入院患者でかなりの割合でCVCやPICCを使用せねばならない.
重症でICU管理になるような患者では最初からCVCを確保するが, そうではない患者では一般的なマネージメントとは言えないし, 言いたくない.
ということで、そのようなエビデンスはあるのかどうか, を調べてみました.
成人例で見つかったのは1つのRCTのみ.
(J Thromb Haemost. 2008 Aug;6(8):1281-8)
入院患者で補液を5日以上使用する患者 60例を対象とし, 末梢ルート群 vs PICC群に割り付け比較した単一施設 非盲検ランダム化比較試験
・出血リスクが高い患者, CVCが必要な患者, Cr >1.8mg/dLは除外
・患者は5 FrのシングルルーメンPICC群と18Gの末梢カテーテル群に割り付け.
PICCは経験のある放射線医より, 透視下で非利き腕の尺側皮静脈か上腕静脈より挿入.
末梢カテーテルはベッドサイドでナースより, 前腕の静脈より挿入.原則18Gであるが, 14-22Gまで必要に応じて調節可.
フォロー:
・両者とも毎日感染徴候の確認, ドレッシングの交換を行い, 必要に応じて入れ替えを施行.
・血栓症の評価は腕の周囲長, 末梢静脈の拡張を毎日評価.
Studyの前後に四肢静脈の圧迫エコーにて血栓症を評価.
・感染症は局所症状の確認と, 発熱時の血液培養2セットを採取
カテーテル感染が疑わしい場合は抜去し, カテ先培養を評価.
挿入部の発赤, 浸出液, 膿性分泌物と炎症反応があればカテ感染と判断.
PICCでよく認められる, 極限局的な刺入部の発赤は感染とは見なさない.
・また患者満足度も問診票にて評価
患者群のデータ
アウトカム
・Studyは60人導入したところで有意差が出たため中止.
アウトカム
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PICC
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末梢ルート
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P値
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DVT, 敗血症, 蜂窩織炎
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7(22.6%)
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1(3.4%)
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0.03
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DVT
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6(19.4%)
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1(3.4%)
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0.06
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蜂窩織炎
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1(3.2%)
|
0
|
0.51
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敗血症
|
0
|
0
|
0.51
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合併症全体 (/1000pt-d)
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24.0
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4.7
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<0.01
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表在静脈血栓症
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9(29%)
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13(44.8%)
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0.20
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表在静脈血栓症 (/1000pt-d)
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30.9
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61.4
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<0.01
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・表在静脈の血栓症は末梢ルートの方がリスクが高い.
患者の満足度の評価
・末梢ルートでは入れ替えが多いのが不評.
・カテーテルの位置は末梢カテーテル群の方が不満は少ない.
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末梢ルートとPICCを比較した成人を対象としたRCTはこの論文しかみつけられませんでした.
ICU患者を対象としたものや, 小児(新生児)を対象としたものはありました.
ICUでは最初に末梢よりはCVCをとったほうがよいという結論,
新生児では両群とも合併症に差はないという結論.
少なくとも, JVADCがいう, 1週間というところになにか根拠があるようには思えません(調べたのはPubmedもしかしたら知らないRCTが国内から出ているかもしれません.)
あまり根拠の乏しく, もしかしたら患者に不利益になることを広めて, 現場を混乱させるのは勘弁願いたいものです.
