Hospitalist ~なんでも無い科医の勉強ノート~

2020年10月14日水曜日

腰椎穿刺における凝固障害とSpinal hematomaの関係

参考血小板減少患者での腰椎穿刺

(JAMA. 2020;324(14):1419-1428. doi:10.1001/jama.2020.14895 )

凝固障害とSpinal hematomaの関係を評価したCohort

・デンマークにおけるnationwide, population-based cohort.

　2008-2018年に腰椎穿刺を行った83711件を評価し, 施行後30日以内のSpinal hematomaの頻度, リスク因子を評価.

・凝固障害はPLT <15万/µL, INR >1.4, APTT >39secで定義

母集団

・全体におけるSpinal hematomaの頻度は0.20%[0.16-0.24]

　凝固障害(+)では0.23%[0.15-0.34]と有意差なし

・リスク因子は男性例(HR 1.72[1.15-2.56])

　41-60歳(HR 1.96[1.01-3.81]), 61-80歳(HR2.20[1.12-4.33])

凝固障害の程度とリスク

・PLT低下, INR延長, APTT延長の程度別の評価でも特に頻度に差はない

・さらに凝固障害の程度, LP施行の背景疾患(感染症, 神経疾患, 血液悪性腫瘍, 小児例)の比較でも差はない結果.

---------------------------------

デンマークのコホートからは, 凝固障害の有無でLPにおけるSpinal hematomaのリスクは変わらない結果.

腰椎穿刺を行う状況は, 大抵急ぎで行う状況だと思われるため, 余程ひどい出血傾向がない限りは, 必要があれば行うべきと思う.

2020年10月8日木曜日

皮膚筋炎＋肝障害

皮膚筋炎で徐々に肝障害が増悪した経過を辿った症例があった.

皮膚筋炎自体で肝炎を合併しやすい/するという認識があまりなかったため, 当初は薬剤による肝障害を考えていたが, 治療強度を強めることで反対に改善を認めたため, 皮膚筋炎に伴う肝障害であろうと判断した.

そこで調べてみると, 近年国内から発表された論文が目についた.

38例のPM, 77例のDM患者を後ろ向きに解析した報告(国内)

(Rheumatol Int. 2019 May;39(5):901-909.)

・このうち, 肝障害はDM患者の17%(13/77), PM患者の3%(1/38)で認められた.

　大半がDM患者で認められる

悪性腫瘍を認めないDM 50例の評価では, このうち10例で肝障害.

・この10例全例で抗MDA5抗体陽性

・抗MDA5抗体陽性例の27例中, 半数以上で肝障害を認める

・血球は両者で有意差はない

これらのうち, 肝生検を行った5例の病理結果からは,

・薬剤性肝障害, 脂肪性肝炎, 急性肝障害/肝炎, PBC疑い, AIH疑いとの所見

抗MDA5抗体陽性のDMでは肝障害を合併しやすい傾向がありそう.

件の症例も抗MDA5抗体陽性例であった.

抗MDA5抗体陽性のDMでは, 急性の重症間質性肺炎や血管炎, 皮膚障害, 関節炎など様々な臓器に炎症を呈する. この一つとして肝障害が生じるのかもしれない.

また, この症例ではフェリチンも上昇(2000-3000)していたことから, Macrophage activation syndromeの可能性も疑った.

DMによるMacrophage activation syndromeの報告

(Rheumatol Int. 2020 Jul;40(7):1151-1162.)

・DMにMAS/血球貪食症候群が合併した報告もあり, 2020年発表のLiterature reviewでは19例の症例報告がまとめられた

・DM発症からMAS発症までは3ヶ月以内. MASが先行する症例もあり

・ステロイド単独の治療では不十分であり, 他の免疫抑制療法, RTX, 血漿交換など使用されている.

・この19例中, 6例は抗MDA5抗体陽性例

　他の13例のうち, 明確に抗MDA5抗体を評価し, 陰性となったのは1例のみ

　他は未評価. 陽性の可能性はあり.

抗MDA5抗体陽性DM, 肝障害でさらに血球が低下し始めればMASへ移行していた可能性も.

この疾患はDMだけにとどまらず, 多臓器に炎症を呈する病態となり得るため, 注意が必要.

同様に炎症性サイトカインが暴走する病態として, IVLやAOSD, 最近ではCOVID-19など念頭に上がるが, その鑑別の一つに抗MDA5抗体も覚えておきたい.

2020年10月7日水曜日

COVID-19に対するステロイドのMeta-analysis

COVID-19に対するデキサメサゾン(2020/10/7 UpDate)

COVID-19肺炎に対するヒドロコルチゾン

COVID-19に対するメチルプレドニゾロンのRCT

これらのRCTと小規模の2つのRCT, 合計7 RCTsでMeta-analysisを施行

(JAMA. 2020;324(13):1330-1341. doi:10.1001/jama.2020.17023 )

患者群の詳細のまとめ

アウトカム

・全死亡リスクはOR 0.70[0.48-1.01] 有意差はないが, 低下する可能性はあり

Sub解析

・年齢や性別, 症状出現～の期間では差はない

・昇圧薬非使用例では低下する可能性が高い

COVID-19肺炎に対するヒドロコルチゾン

CAPE COVID: COVID-19肺炎でICU管理となった患者群を対象とし, Hydrocortisone vs Placeboに割り付け, 治療失敗リスクを比較したDB-RCT@フランス

(JAMA. 2020;324(13):1298-1306. doi:10.1001/jama.2020.16761 )

・患者はPCRで陽性, または画像所見にてCOVID-19肺炎が強く疑われる成人症例で, 以下の4項目中1つ以上を満たす重症例を対象

>　人工呼吸器管理(PEEP≥5cmH2O)を必要とする

>　FiO2 ≥0.5の高流量O2を使用し, P/F<300

>　リザーバーマスクを使用している場合でP/F<300が予測される

>　PSI>130

・鎮静より低血圧を生じ, 昇圧薬を使用している患者は許容

・Hydrocortisone 200mg/dで持続投与を行い, 7日間継続

　その後は100mg/dを4日間, 50mg/dを3日間. 合計14日間

・Day 4に呼吸状態が改善すれば, 200mg/dを4日, 100mg/dを2日, 50mg/dを2日間の短期投与レジメを使用する

母集団

アウトカム

・21日における治療失敗リスクは有意差なし

　ただし, 人工呼吸器使用率は減る傾向がある.

・有意差はないが死亡リスクも低下する傾向

REMAP-CAP: COVID-19感染症でICU管理となった患者群をランダムで1つ以上の治療薬に割り付けたRCT. 抗ウイルス薬, ステロイド, 免疫グロブリンなど.

・このうち, Hydrocortisoneに割り付けられた患者群を評価(JAMA. 2020;324(13):1317-1329. doi:10.1001/jama.2020.17022 )

・患者はCOVID-19感染症で, 呼吸サポート, 循環サポートのため, ICU管理となった成人症例

　呼吸サポートの定義: 侵襲/非侵襲的人工呼吸器管理, High flow(30L/分以上)の酸素投与.

　循環サポートの定義: 強心薬, 昇圧薬の経静脈投与

・Hydrocortisoneは固定量群, Shock離脱までの投与群, 非投与群で比較

　固定量: 50mg q6hを7日

　Shock離脱まで: 上記をShock離脱, または最大28日

母集団

アウトカム

・Hydrocortisoneの投与により, Organ support-free daysが改善する可能性はそれぞれ93%, 80%ある

・初期に挿管管理されていない患者での評価では, Hydrocortisone使用により99%の確率でさらに増悪する(挿管, ECMO, 死亡)リスクを減らすことが可能(固定投与群).

COVID-19に対するデキサメサゾン(2020/10/7 UpDate)

(N Engl J Med. 2020 Jul 17. doi: 10.1056/NEJMoa2021436.)

RECOVERY: UKにおけるopen-label RCT.
　COVID-19で入院した患者を対象とし, Dexamethasoneの効果を評価.
・患者はSARS-CoV-2感染が証明・疑われた入院患者で, 主治医により上記Studyを行うことが問題ないと判断された群
・初期は≥18歳を対象としていたが, その後年齢制限は撤廃された.
　妊婦や授乳婦も導入

上記患者群を
　2:1で通常の治療群
　vs. 通常の治療 + Dexamethasone 6mg/d 経口・IVを10日間または退院まで継続群に割付け, 生存率を比較.

母集団

アウトカム

・Dexamethasoneは有意に死亡リスクを低下.
・人工呼吸器使用群や酸素投与群において有意に死亡リスクを減らし
・酸素不要群では有意差なし

・初期に呼吸器管理がされていない患者群では, 人工呼吸器使用リスクも低下させる.

(2020/10/7追加)

CoDEX: COVID-19による中等度～重度ARDSを呈した患者群を対称としたopen-label RCT

(JAMA. 2020;324(13):1307-1316. doi:10.1001/jama.2020.17021 )

・患者は確定/疑い例のCOVID-19感染症によるARDSで, P/F≤200を満たす成人症例.

・妊婦, 授乳負, Dexアレルギー, ステロイドユーザー, 入院していない患者, 他の理由でステロイドを使用, 免疫抑制療法施行, 化学療法を21日に以内に施行, 好中球減少, 24h以内に死亡する可能性が高い症例は除外

・DEX群(20mgを5日, 10mgを5日間もしくはICU退室まで)とControl群に割り付け, 人工呼吸器非使用日数を比較.

母集団

アウトカム

・人工呼吸器非使用日数は有意にDEX群で長くなる.

・7日におけるSOFAスコアも有意に低下する

-------------------------
重症例のCOVID-19肺炎ではDEXは呼吸器使用リスクの低下効果が期待できる

もしかすると死亡リスクも低下させるかもしれない

2020年10月6日火曜日

補液反応性の評価とアウトカムを比較したRCT

重症患者における補液反応性についてはこちらも参照

参照①

参照②

この分野はRCTがほぼないが, 今回ChestよりPLR(passive leg rising)を使用したRCTが発表　要チェックです

(CHEST 2020; 158(4):1431-1445)

敗血症による低血圧を認める患者を対象とし, PLRを用いた輸液反応性を評価して蘇生する群と通常の管理群に割り付け, 補液量や臨床アウトカムを比較したOpen RCT.

・患者は感染症で, SIRS基準2項目異常を満たし, ICU管理が予定されている患者群で, さらに1L以上3L未満の補液を行ってもMAP≤65mmHgの治療抵抗性低血圧を有する群.

・除外項目は, すでに>3Lの補液を行なっている群, DNAR, 活動性の出血, 転院症例, 急性脳血管イベント, ACS, 急性肺水腫, 喘息重積, 主要な不整脈, Overdose, 熱傷, 外傷, てんかん重積, 緊急手術適応例, PLR(passive leg rising)禁忌, 妊婦, 投獄例