ブログ内検索

2014年12月8日月曜日

脳梗塞: リスク, 所見

脳梗塞: リスク, 所見

脳梗塞のリスク因子について Lancet 2010;376:112-23
Factor All stroke OR 脳梗塞 OR 脳出血 OR
高血圧の既往 2.64[2.26-3.08] 2.37[2.00-2.79] 3.80[2.96-4.78]
BP>160/90の高血圧既往 3.89[3.33-4.54] 3.14[2.67-3.71] 9.18[6.80-12.39]
現在の喫煙歴 2.09[1.75-2.51] 2.32[1.91-2.81] 1.45[1.07-1.96]
Waist-to-hip ratio; T2 vs T1 1.42[1.18-1.71] 1.34[1.10-1.64] 1.65[1.22-2.23]
Waist-to-hip; T3 vs T1 1.65[1.36-1.99] 1.69[1.38-2.07] 1.41[1.02-1.93]
Diet risk score T2 vs T1 1.35[1.12-1.61] 1.29[1.06-1.57] 1.53[1.13-2.08]
Diet risk score T3 vs T1 1.35[1.11-1.64] 1.34[1.09-1.65] 1.41[1.01-1.97]
日常の運動 0.69[0.53-0.90] 0.68[0.51-0.91] 0.70[0.44-1.13]
DM 1.36[1.10-1.68] 1.60[1.29-1.99]

飲酒; 1-30/mo 0.90[0.72-1.11] 0.79[0.63-1.00] 1.52[1.07-2.16]
飲酒; >30/mo 1.51[1.18-1.92] 1.41[1.09-1.82] 2.01[1.35-2.99]
精神疾患あり 1.30[1.06-1.60] 1.30[1.04-1.62] 1.23[0.89-1.69]
うつ病あり 1.35[1.10-1.66] 1.47[1.19-1.83]

心疾患あり 2.38[1.77-3.20] 2.74[2.03-3.72]

INTERHEART study, case-control studyにおけるRisk評価.
T; tertile(三分位)

3つのCohort studyから, Strokeのリスク因子を評価
Neurology® 2014;82:1804–1812

MigraineはStrokeのRiskを上げる; RR2.16[1.89-2.48] (BMJ 2005;330:63)
前兆のある片頭痛でのみRiskは上昇.
 特に<45yrの女性では RR 2.76[2.17-3.52]
 経口避妊薬内服群では RR 8.72[5.05-15.05]
経口避妊薬は RR 2.75[2.24-3.38]だが, Absolute Riskは小さい; NNH 24000/year  
(JAMA 2000;284:72-8)

女性例のDMはよりStrokeのリスクとなる Lancet 2014; 383: 1973–80
 64のProspective cohortを評価. N= 775385例で, DMの有無とStrokeリスクを評価.
 12539例で致死的, 非致死的脳梗塞を併発.
 DMの存在は, Strokeリスクを
  女性において RR 2.28[1.93-2.69]
  男性において RR 1.83[1.60-2.08] と有意にリスクを上昇させるが, 女性例でより強いリスク因子となる.

Stroke Mimicについて
 Stroke様の症状を呈するが, Strokeではないもの. 治療方法が別にあり鑑別が重要となる
 Stroke mimicには
 低血糖
 痙攣・てんかん
 脳腫瘍
 高血圧性脳症
 片頭痛
 急性感染症(1週間以内)が脳梗塞発症リスクを上げる(RR 2-3)
(Lancet Neurol 2008;7:341-53)

Stroke mimicとの鑑別: Strokeをより示唆する情報は以下の通り Am J of Med 2009;122:S14-S20
Variable OR Variable OR
認知障害の既往あり 0.33[0.14-0.76] NIHSS 1-4 1.92[0.70-5.23]
Onsetがはっきりしている 2.59[1.30-5.15]  5-10 3.14[1.03-9.65]
局所症状が明らかである 7.21[2.48-20.93]  >10 7.23[2.18-24.05]
血管疾患, 異常所見あり 2.54[1.28-5.07] 所見が左右半球どちらかの障害で説明可能 2.03[0.92-4.46]
呼吸, 腹部所見, 認める 0.44[0.23-0.85] OCSP classification was possible 5.09[2.42-10.70]

バイタルサインと脳病変の関連
GCS <15でER搬送となった529名(旭中央病院), 
15Y<, (頭部外傷患者は除かれる) BMJ 2002;325:800-4
 その内, 59%でBrain lesion(+) Stroke 83% てんかん 9%, 脳腫瘍 13%, 脳症, 髄膜炎 2.1%
血圧と脳病変予測に対する感度, 特異度
sBP Sn(%) Sp(%) LR
<90 99 19 0.03[0.01-0.12]
90-99 98 31 0.08[0.03-0.23]
100-109 97 47 0.08[0.03-0.22]
110-119 93 65 0.21[0.11-0.38]
120-129 88 78 0.45[0.26-0.78]
130-139 79 84 1.50[0.80-2.80]
140-149 66 90 1.89[1.06-3.37]
150-159 58 94 2.09[1.02-4.27]
160-169 48 97 4.31[1.77-10.49]
170-179 37 99 6.09[2.32-15.98]
>=180 0 100 26.43[9.25-75.48]
dBP Sn(%) Sp(%) LR
<50 99 10 0.13[0.05-0.35]
50-59 96 27 0.16[0.08-0.34]
60-69 88 56 0.26[0.17-0.41]
70-79 77 72 0.67[0.42-1.07]
80-89 52 91 1.31[0.91-1.88]
90-99 32 96 4.34[2.17-8.68]
100-109 16 99 5.58[2.36-13.20]
>=110 0 100 13.67[3.89-48.06]
HRは100-129でLR>1,60-69でLR<1だが, Cutoffははっきりしない

脳梗塞と頭痛
Taiwan stroke registry: 11523例の初発脳梗塞症例を評価 (Stroke. 2013;44:1852-1858.) 
 脳梗塞時に頭痛を伴っていたのは7.4%

 脳梗塞のタイプと梗塞血管の頭痛への関連
脳梗塞タイプ
RR
循環
RR
血管
RR
大血管動脈硬化
1.28[1.14-1.44]
前方循環
0.79[0.73-0.85]
ACA
0.92[0.75-1.12]
小血管病
0.72[0.64-0.81]
後方循環
1.39[1.27-1.51]
MCA
0.78[0.72-0.85]
心原性塞栓
1.27[1.00-1.61]
前方, 後方両方
1.22[0.99-1.50]
PCA
2.16[1.86-2.50]
Specific cause
1.80[1.27-2.56]
不明
2.02[1.70-2.39]
視床
0.74[0.61-0.89]
不明
1.01[0.85-1.20]


中脳
1.20[0.99-1.46]





0.91[0.78-1.07]




延髄
2.14[1.86-2.45]




小脳
2.24[1.97-2.55]




前方, 多発
0.88[0.72-1.07]




後方, 多発
1.89[1.65-2.16]
PCA領域の脳梗塞, 延髄, 小脳梗塞では頭痛を伴うことがある.
後頭葉の場合は自覚症状がなく, 頭痛のみで来院する症例もあるため, リスクが高い患者における初発の頭痛には注意が必要であろう.

脳梗塞 vs 脳出血の判断
Siriraj and Allen score
 Stroke 1023名(82.7%)が脳梗塞のProspective Cohort Study 
 Ann Emerg Med 2009;53:373-8
Siriraj Score
Variable 判定 Score Variable 判定 Score
意識 清明
嗜眠, 昏迷
昏睡, 半昏睡
0
2.5
5
アテローム症状
 DM,
間欠跛行,
 
胸心痛
なし
あり
0
-3
嘔吐 無し
あり
0
2
頭痛(2hr以内) 無し
あり
0
2
dBP dBP x 0.1
定数

-12
 Score >1 で脳出血を示唆, Score <-1 で脳梗塞を示唆する
 脳出血に対する Sn 63%, Sp 85%, LR+ 4.2 LR- 0.44

 Siriraj Score < -4ならば脳出血であるか確率は4.1%

Allen Score
Variable 判定 Score Variable 判定 Score
卒中症状
(
意識消失,2hr以内の頭痛,
 嘔吐,項部硬直)
0, 1項目
>=2
項目
0
21.9
既往
(TIA,
脳梗塞)
なし
あり
0
-6.7
入院後24hrの意識状態 Alert
Drowsy
Unconscious
0
7.3
14.6
心疾患 なし
A
, M弁雑音
心不全
心筋症
心房細動
心肥大
MI(<6mo) 
0
-4.3
-4.3
-4.3
-4.3
-4.3
-4.3
Babinski反射 両側屈曲
片側伸展
両側伸展
0
0
7.1
入院後24hrdBP dBP x 0.17
アテローム症状
(
胸心痛, 間欠跛行, DM)
なし
>=1
0
-3.7
高血圧の病歴 なし
あり
0
-4.1
定数

-12.6
 Score >1 で脳出血を示唆, Score <-1 で脳梗塞を示唆する
 脳出血に対する Sn 49%, Sp 84%, LR+ 3.0, LR- 0.61

脳出血を示唆する所見
JAMA rational clinical examinationより JAMA 2010;303:2280-6
 19のprospective studyのMeta-analysis(n=6438), 内24%が脳出血
 脳出血を示唆する所見を評価
Siriraj score, Besson score
Score Cut-off LR
Siriraj score <-1: 梗塞を示唆
-1~1:
不明
>1:
出血を示唆
0.29[0.23-0.37] 
0.94[0.77-1.1] 
5.7[4.4-7.4]
Besson score <1: 梗塞を示唆
>=1:
出血を示唆
0.23[0.01-5] 
1.4[0.92-2.2]
Besson score
飲酒 2pt TIAの既往 -5pt
足底反応; 両側進展 1.5pt PAD既往 -2pt
頭痛 3pt HLの既往 -1.5pt
HTの既往 3pt 入院時Af -2.5pt

他の脳出血を示唆する所見
Risk factors Sn(%) Sp(%) LR(+) LR(-)
年齢=<60yr 50[43-56] 70[68-73] 1.7[1.4-4.9] 0.71[0.63-0.82]
飲酒歴 48[29-97] 70[62-77] 1.6[1-2.5] 0.75[0.51-1.1]
男性 57[53-61] 51[47-54] 1.2[1.1-1.3] 0.85[0.77-0.94]
高血圧既往 68[60-75] 40[33-47] 1.1[1.0-1.2] 0.88[0.77-1.01]
喫煙歴 38[22-55] 52[45-79] 0.79[0.45-1.4] 1.2[0.79-1.8]
DM 17[9-25] 74[66-81] 0.64[0.43-0.95] 1.1[1.0-1.2]
Strokeの既往 11[4-18] 79[67-91] 0.59[0.17-2.0] 1.1[0.88-1.4]
高脂血症 7[0-15] 78[68-89] 0.48[0.2-1.1] 1.1[1.1-1.1]
冠血管疾患既往 6[0-13] 83[67-100] 0.44[0.31-0.61] 1.1[1.0-1.3]
Af 4[0-7] 90[89-91] 0.44[0.25-0.78] 1.1[1.05-1.1]
PAD既往 3[1-5] 91[86-96] 0.41[0.2-0.83] 1.1[1.0-1.1]
TIAの既往 7[3-11] 79[75-84] 0.34[0.18-0.65] 1.2[1.1-1.3]
症状 Sn(%) Sp(%) LR(+) LR(-)
神経所見を伴う痙攣 9[6-12] 98[97-100] 4.7[1.6-14] 0.93[0.9-0.96]
嘔吐 34[17-52] 93[90-96] 3.0[1.7-5.5] 0.73[0.59-0.91]
頭痛 46[41-52] 82[75-89] 2.9[1.7-4.8] 0.66[0.56-0.77]
意識低下 47[35-58] 82[74-89] 2.6[1.6-4.2] 0.65[0.52-0.82]
急性の欠損症状 44[35-53] 32[29-35] 0.65[0.52-0.81] 1.7[1.4-2.1]
身体所見 Sn(%) Sp(%) LR(+) LR(-)
Kernig sign, Brudzinski sign 15[0-29] 98[93-100] 8.2[0.44-150] 0.87[0.73-1.0]
意識状態; 昏睡 35[19-50] 94[89-99] 6.2[3.2-12]

意識状態; Drowsy 32[20-44] 82[69-96] 2.0[1.0-3.9]

意識状態; 清明 23[15-30] 31[12-51] 0.35[0.24-0.5]

項部硬直 20[12-28] 97[93-100] 5.0[1.9-12.8] 0.83[0.75-0.92]
dBP>110mmHg 48[27-68] 89[77-100] 4.3[1.4-14] 0.59[0.39-0.89]
頸部血管雑音 1[0-2] 93[91-94] 0.12[0.03-0.47] 1.1[1.0-1.1]
足底反応; 両側進展 16[9-23] 92[89-96] 1.8[0.99-3.4]

足底反応; 片側進展 62[44-81] 39[27-51] 1[0.87-1.2]

足底反応; 両側進展 11[5-17] 74[69-80] 0.45[0.25-0.81]

片麻痺 63[25-100] 33[0-66] 0.96[0.9-1.0] 1.1[1.0-1.2]
検査所見, Sn(%) Sp(%) LR(+) LR(-)
CSFでキサントクロミー 71[57-85] 95[92-98] 15[7.7-29] 0.31[0.19-0.49]
ECGAfを認める 2[0-4] 82[64-100] 0.19[0.06-0.59] 1.2[1.0-1.5]
臨床医の印象 76[68-84] 88[83-92] 6.2[4.2-9.3] 0.28[0.39]

0 件のコメント:

コメントを投稿