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2017年5月8日月曜日

たこつぼ型心筋症なのか、心筋梗塞なのか

ICU管理において, 心臓壁運動が低下し, ST上昇や陰性T波なんぞあると,
ストレスによるストレス性心筋症(たこつぼ型心筋症)か、STEMIなのか非常に迷う。

例えば心電図で見分けるとすると, それはQT延長の有無が重要となる.
たこつぼ型心筋症ではQTが延長することが多く, 平均QTcは 450-500msecとなる.
(Ann Intern Med 2004;141:858-65)

ただし, STEMIでも延長しないかというと, そうでもなく,
QT延長 = MIではないとは言えない. これはむしろ, 感度が高い所見であり,
QT延長が無い = MIを先ず疑うべき という様に捉える必要がある所見.

ちなみに, 心電図変化はどんなものがあるか, どの誘導で変化が出やすいかというと,

Study(n)
[1] (88)
[2] (30)
[3] (17)
[4] (16)
[5] (13)
[6] (9)
[7] (7)
ST上昇
90%
100%
82%
81%
46%
100%
86%
前壁ST上昇
85%
97%
81%
38%
100%
86%
異常Q wave
27%
6%
31%
31%
QTc 平均
500ms
501±55ms
450ms
HF, 肺水腫
22%
3%
44%
46%
29%
感情ストレス
20%
17%
18%
38%
23%
22%
14%
身体ストレス
43%
17%
77%
44%
46%
33%
71%

[1] J Am Coll Cardiol 2001;38:11-8
[2] Am Heart J 2002;143:448-55
[3] J Am Coll Cardiol 2003;41:737-42
[4] Am J Cardiol 2004;94:343-6
[5] Heart 2003;89:1027-31
[6] Jpn Circ J 2000;64:156-9
[7] QJM 2003;96:563-73

Leads
ST elevation
T-wave inversion
入院時
48hr
入院時
48hr
I
48%
0
14%
62%
II
3%
0
3%
59%
III
3%
0
0
0
aVR
0
0
0
0
aVL
48%
0
17%
62%
aVF
3%
0
0
0
V1
0
0
0
3%
V2
17%
0
0
28%
V3
24%
0
14%
59%
V4
59%
0
24%
62%
V5
59%
0
24%
62%
V6
59%
0
24%
62%

J Cardiovasc Med 2008;9:916-21

こんな感じであり, 前側壁で多く, これも大した鑑別点とはならない.

心原性酵素はどうかというと,
・たこつぼ型心筋症の86.2%[79.0-91.2]でトロポニンは陽性となり, CKの上昇は56%, CK-MBの上昇は73.9%で認められるため, 酵素上昇の有無でも見分けることは困難.
・ただし, 酵素上昇は通常軽度で済むことが多いことが1つのポイント.

たこつぼ型心筋症 59例と, 同時期に受診したSTEMI 60例を比較したRetrospective study
(Am J Cardiol 2014;113:429-433)
タコツボ型心筋症ではより女性が多く, 高齢者. 
・また, Troponin I値は双方で上昇するが, STEMIで有意に高値となる.
・LVEFはタコツボ型心筋症の方が低下する.
・タコツボ型心筋症では, EFがより低く, Trop Iも低い.

Troponin-EF product(TEFP) = [Peak Trop I] x [LVEF]で評価すると,
・TEFP ≥250は, 感度95%, 特異度87%STEMIを示唆する.
・またTEFPはTrop I単独よりもSTEMIの診断能は良好.

このStudyではValidationが無いため, このまま臨床に応用するのは危険だが,
"Tropや心原性酵素上昇が, EF低下の割にショボい" という印象は1つのたこつぼ型心筋症を疑う切っ掛けとなるのではないか.

また, EFが40%台と軽度の低下程度はSTEMIの方が多いかもしれない. という嗅覚.


タコツボ型心筋症 58例とAMI 97例において,  心筋バイオマーカーを比較した後ろ向き報告
(J Cardiac Fail 2014;20:2-8)
・タコツボ型心筋症の診断は以下:
 急性のACS様症状で, ST, T変化+CKMB, Trop T上昇を認め典型的な壁運動低下, 且つ完全に改善を認める症例
 また>50%の血管狭窄を認めないことで定義.
・18歳未満, eGFR<60mL/min, AKIを認める症例CHF(LVEF<45%)の既往がある症例, 心筋症既往がある症例, 敗血症性ショック, 肺塞栓, 重症ASを認める症例は除外.
心筋バイオマーカーは最初に, 同時に評価されたマーカーを使用した

母集団とマーカーの比較

・QT延長はタコツボ型心筋症で多い.
・TnTは有意にAMI群の方が高値となる.
一方でBNPはタコツボ群の方が高値.
 BNP/TnTでは両者の差が大きくなる.

AMI(STEMI, NSTEMI) vs タコツボ型心筋症の鑑別
・BNP/TnT, BNP/CKMBを指標とすると両者鑑別における感度が高くなるが, それでも7割満たない程度.

CK-MBとBNPの分布
・タコツボではCKMBの上昇が軽度の割にはBNPが高値となりやすい.

タコツボ型心筋症 39, STEMI 48, NSTEMI 34例における心筋バイオマーカーを比較した報告
(International Journal of Cardiology 154 (2012) 328–332)
・診断にはMayo Clinic criteriaを使用:
 一過性の心臓壁運動低下, 冠動脈狭窄がない, 新しいST上昇, 陰性T, 軽度トロポニン上昇, 褐色細胞腫や心筋炎を認めない.
虚血性心疾患既往, 心筋症既往, eGFR<30mL/minとなるような腎不全, ペースメーカー波形の患者は除外
STEMI, NSTEMIはタコツボ群と年齢, 性別を合わせて抽出

母集団の比較
・EFはタコツボ型心筋症群が最も低い

タコツボ型心筋症群のデータ

バイオマーカーの値と変動


・タコツボ型心筋症ではCK-MBTnT値が最も低い(単位はµg/Lであり, 国内のng/mLにそのまま置き換えてOK)
一方でNT-proBNPは最も高値となる.
また, MIにおけるTnTCK-MBのピークは入院後のフォロー時となるがタコツボ型心筋症では入院時のTnTがほぼピーク値となっている.
・NT-proBNPのピークはさらにその1日後となる.

NT-proBNPTnT, CK-MB値によるタコツボ vs MIの比較.

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「EF低下やBNP, NT-proBNP上昇の割には, TropやCK-MBなど心原性酵素上昇がしょぼい」というのがタコツボ型心筋症の一つの特徴と言えそう.

これを定量的に評価する方法として、
心原性酵素 x EF
BNP, NT-proBNP / 心原性酵素 という評価が行われている.

また、経時的変化も重要.
 タコツボでは心原性酵素は初回評価でほぼピークとなる一方, その後のフォローでさらに上昇している場合はやはり虚血の疑いが強い.
 BNPやNT-proBNPはday 2でピークになることがほとんど.
 時期によっても上記計算式は調節せねばならないのかもしれないし, 基本腎不全症例は除外されているので, AKI合併例では要注意(Tropが高値に出やすい)

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