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2012年11月28日水曜日

EFの保たれた心不全へのACE阻害薬, ARBs

心不全に対するARBs, ACE阻害薬の使用はほぼ当たり前となっているが,
HF with preserved EF (HFPEF); EFの保たれた心不全, 拡張障害型心不全での両者の効果は議論がある所.

CHARM Preserved (Lancet 2003;362:777-81)
心不全に対するARBs, ACE阻害薬の効果を調査したRCT, CHARM trialの,
EF>40%の群のみを評価したPost hoc analysis.
N=3023, NYHA II 61%, III 37%.

結果は,
Outcome
Candesartan
Placebo
HR
心血管死亡, CHF入院
22.0%
24.3%
0.86[0.74-1.00]
心血管死亡
11.2%
11.3%
0.95[0.76-1.18]
CHF入院
15.9%
18.3%
0.84[0.70-1.00]
中断原因
Candesartan
Placebo
P
低血圧
2.4%
1.1%
0.009
Cr上昇
4.8%
2.4%
0.0005
K血症
1.5%
0.6%
0.029
全体(Lab異常含む)
17.8%
13.5%
0.001



心血管死亡に関しては有意差が無し.
心不全入院率に関してはかろうじてCandesartan群の方が良好と言えるか.
少なくともEFが低下した心不全と比較するとARBsやACE阻害薬の効果は落ちると言える.

EF>45%, NYHA>IIの4563名を対象としたDB-RCT(NEJM 2008;359:11.Nov.)
Irbesartan vs Placeboに割り付け, 平均49.5ヶ月フォロー.
結果は,
Outcome(/1000pt-yr)
Placebo
Irbesartan
HR
Primary
105.4
100.4
0.95[0.86-1.05]
全死亡
52.3
52.6
1.00[0.88-1.14]
HFによる死亡, 入院
57.4
54.8
0.96[0.84-1.09]
MI, Stroke, 心血管死亡
49.4
48.9
0.99[0.86-1.13]



primary outcomeは死亡, 心血管入院, 心不全増悪, MI, UAP, Stroke, Af, VT
特に有意差を認める項目は無く, HFPEFでは両者の効果は乏しい可能性が高い.

スウェーデンのprospective cohort (JAMA 2012;308:2108-2117)
HFPEF(EF>40%)の16216名において, RAS阻害薬使用例 12543名, 非使用例 3673名で, 心血管予後を評価し, Propensity-matched designを用いて比較.
NYHA II-IIIが約80%を占める. IVは5-6%.

結果は,
HFPEFでもRAS阻害薬で死亡率は有意に低下するという結果.

Sub-analysisでは,
EF ≥50%では有意差ないが, EF 40-50%で死亡率低下効果.
HFPEFでもEF値が50%を超えるかどうかでRAS阻害薬の効果も変わる可能性.

IrbesartanのRCTではEF>45%であり, EF<45%ではARBs, ACE阻害薬を適応する方針でも良いのかもしれない.

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