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2015年1月9日金曜日

Wide QRS Tachycardia; 上室性か心室性か

Wide QRS TachycardiaとくにVT様の波形では, 上室性なのか心室性なのか判別困難なことも多い.
例えば以下の症例. これはどちらでしょうか?


上室性頻拍(SVT), 心室性頻拍(VT)の鑑別(Heart 2001;86:579-85)
房室解離がある場合は当然VT.
 ただし心電図で評価するのは困難な場合が多い. 感度は21%程度.
 また, 頸静脈拍動や心音聴診によるS1の変化, sBPの変化で評価するには頻脈すぎて困難
 Junctional rhythmや心臓術後, ジギタリス中毒では上室性でも解離を認めることもある
QRSの幅
 VTでも心室閉塞のFree wallに起源があれば幅はより広く, 心室中隔に近い部位に起源があれば幅は比較的狭くなる. 他には心筋梗塞による損傷, 心筋症による変性があれば幅は広い.
 SVTにておいてRBBBでQRS>0.14sec, LBBBでQRS>0.16secとなることは少ないが, それだけでSVTとVTを判別するのは困難.

Brugada approach; (circulation 1991;83:1643-59)
 554例のWide QRS tachycardia患者(VT384例, SVT170例)を前向きに評価したStudyにて,
 以下の項目のいずれかに当てはまる場合はVTである可能性が高いとされた
1
前胸部誘導でRSパターン無し
2
前胸部誘導のRSパターンにて, Rの始まり~Sの谷まで>=100msec
3
房室解離を認める
4
VTに特徴的なV1, V6誘導の所見*を認め
1-3までで, 感度82%[77-85], 特異度98%[95-100], LR+ 46[15-142], LR- 0.19[0.15-0.23]でVTを示唆
* VTに特徴的なV1,V6誘導の所見を認めるとは, 以下の項目を示す
RBBB Wide QRS
Sn(%)
Sp(%)
LR(+)
LR(-)
Lead V1
Monophasic R
60%
84%
3.75
0.48

QR or RS
30%
98%
15
0.71

Triphasic
82%
91%
9.1
0.20
Lead V6
R/S <1
41%
94%
6.8
0.63

QS or QR
29%
100%
0.71

Monophasic R
1%
100%
0.99

Triphasic
64%
95%
12.8
0.38

R/S >1
30%
76%
1.25
0.92

LBBB Wide QRS
Sn(%)
Sp(%)
LR(+)
LR(-)
Lead V1 or V2
R >30msec
Nadir S, Notched S
まで>60msec
100%
89%
9.1
0
Lead V6
QR or QS
17%
100%
0.83

Monophasic R
100%
17%
1.2
0

LBBB, RBBBの見分け方 CJEM 2008;10(6):581-4


RSインターバルについて(Circulation 1997;96:3527-33)
 前胸部誘導のRSパターンにおいて, R波の開始点〜S波の谷までの間隔のこと
 SVT患者とVT患者において, このRS間隔の分布を評価すると,
RS(msec)
N
<40
<60
<80
<100
<120
<140
<160
<180
All SVT
64
9
23
22
10
0
0
0
0
All VT
127
2
2
23
34
37
15
11
3
SVTではRS<100msecが100%, VTではRS<100msecが52%, ≥100msecが48%に及ぶ.
 ≥100msecならばVTの可能性が高いと言えるが, 他のStudyでは特異度63%との報告もあり, 注意が必要.

VTとSVTの鑑別クライテリアその2 (European Heart Journal 2007;28:589-600)
 453例のWide QRS Tachycardiaを評価. VT331, SVT105, pre-excited tachycardia 17例

1
房室解離を認める
2
aVRInitial R
3
QRSBBBFBではない*
4
Vi/Vt =<1*

上記の1-3までのいずれかに当てはまれば,
 感度86%[81-89], 特異度 81%[72-88], LR+ 4.5[3.0-6.7], LR- 0.18[0.14-0.23]でVTを示唆

*Vi/Vtとは心室の興奮の最初の40msの時点, 最後から40ms遡った時点のVoltageの比.
 Vi/Vt>1はSVTを示唆し, Vi/Vt≤1はVTを示唆する所見.
 簡単に言うと, QRS波の傾きが前半>後半ならばSVTを, 前半<後半ならばVTを示唆.

 これを含めて1-4のいずれかで評価すると, Brugada algorithmよりも有用とされる.

* BBB, FBについて.

SVTとVTの判別のまとめ
Criteria
Sn(%)
Sp(%)
New algorithm criteria
95.7[93.6-97.8]
72.4[63.8-80.9]
房室解離
10.1[6.9-13.2]
100
aVRInitial R
39.6[34.2-45]
97.1[94-100.3]
BBB, FBではない
74.7[68.5-81]
83.3[76.1-90.6]
Vi/Vt=<1
70[57.3-82.7]
89.4[82.9-96]
Vi/Vt=<1が全誘導で
82.2[78.1-86.3]
81.9[74.5-89.3]
All Brugada criteria
88.2[84.8-91.6]
73.3[64.9-81.8]
前胸部誘導でRS型なし
22.8[18.4-27.2]
94.3[89.9-98.7]
前胸部誘導のRS型でRS>=100msec
56.5[51.3-61.7]
84.9[78.1-91.7]
VTに特徴的なV1, V6誘導の所見を認める
39.4[27.6-51.2]
91.5[85.4-97.5]

このNew algorithmを使用すると, 最初のECGは

クライテリアではVTの項目を1つも満たさず, SVTと判断可能.
----------------------------------------------------------

上記2つのクライテリアは一見簡便そうであるが、BBB、FBの項目を押さえなければいけなかったり、BrugadaクライテリアではVTに特長的なECG所見という項目がでてきたり、覚えにくいことが多い。そこでさらに覚えるのが簡便なVereckeiアルゴリズムとRWPTクライテリアを紹介する。

Vereckeiアルゴリズム (Heart Rhythm 2008;5:89–98) 
aVRにて以下を評価
1
Initial R waveを認める
2
Initial rもしくはq波の幅が>40ms
3
陰性QRSの初期下降線上にノッチを認める
4
Ventricular activation-velocity ratio(Vi/Vt)を評価
 1-3のどれかを認めればVTと判断
 1-3全て陰性であれば4を評価し, Vi/Vt>1でSVT, ≤1ならばVTと判断する
(波形の例)

Vi,Vtの評価において, 40msの間に陰性と陽性が混在する場合 その電位の和をとり評価する.

aVRの形のみでSVTかVTかを評価する方法であり, 波形のパターンをまとめると以下のようになる。とても覚えやすい。

83例のRegular wide QRS tachycardia症例におけるVereckei algorithm, New criteria, Brugada approachの感度, 特異度
(VT 351, SVT 112, preexcited SVT 20例) 
(Heart Rhythm 2008;5:89–98) 

感度
特異度
LR+
LR−
Vereckei
96.5%[94.6-98.4]
75%[82.9-96]
3.9
0.047
1 初期R波
38.9%[34-43.9]
98.2%[95.8-100.7]
21.6
0.62
2 初期r, q幅>40ms
28.8%[22.9-34.7]
91.8%[86.7-96.9]
3.5
0.78
3 下降波のノッチ
19.9%[13.7-26]
95%[90.8-99.8]
4.0
0.84
4 Vi/Vt1
90.7%[85.7-95.7]
87.5%[80.9-94.1]
7.3
0.11
Old Vereckei
95.7%[93.6-97.7]
74.1%[66-82.2]
3.7
0.06
1 AV乖離
11.6%[8.4-14.9]
100%[100-100]
0.88
2 aVRで初期R
39.6%[34.3-44.9]
97.3%[94.3-100]
14.7
0.62
3 BBB, FB
73.2%[67.1-79.4]
84.4%[77.6-91.2]
4.7
0.32
4 Vi/Vt1
69.8%[57.5-82.2]
90.2%[84.1-96.3]
7.1
0.33
Brugada
89.2%[86-92.4]
73.2%[65-81.4]
3.3
0.15
1 前胸部でRS(-)
22.4%[18.2-26.7]
94.6%[90.5-98.8]
4.1
0.82
2 RS>100ms
72.5%[67.3-77.6]
84%[77-90.9]
4.5
0.33
3 AV乖離
7.6%[34.3-44.9]
100%[100-100]
0.92
4 V1,V6で特異的な所見
45.2%[33.8-56.6]
92.1%[86.5-97.7]
5.7
0.60

RWPTクライテリア (Heart Rhythm 2010;7:922–926) 
RWPT: R wave peak time. II誘導における初期R波ピークまでの時間でSVTとVTを鑑別する方法
218例のRegular wide QRS tachycardia症例でRWPTを評価(VT 163例)
 RWPT≥50msで感度93.2%[67.3-93.2], 特異度99.3%[74.1-99.8], LR+ 51.3, LR- 0.06でVTを示唆する


212例のRegular wide QRS tachycardiaにおいて, Vereckei algorithmとRWPT criteriaを評価. (VT 142, SVT 62, pre excitation SVT 8) ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2013; 20:1121–1130 

感度
特異度
LR+
LR−
Vereckei
92.4%[90.8−94]
64.7%[60.3-69.2]
2.6
0.1
RWPT
79.1%[76.7−81.6]
80.9%[77.2−84.6]
4.1
0.3
Vereckeiアルゴリズムは感度が良好であり, RWPTは特異度が良好な判別方法。
複雑な項目を覚える必要もなく, 有用性は高いと考えられる。

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