外傷後に生じる神経性疼痛を呈する病態の総称.
・Causalgia, Sudeck atrophy, Reflex sympathetic dystrophy, Algodystrophy, Post-traumatic dystrophy, Shoulder-hand syndromeといった病態を含む.
・手術治療後に多く, 末梢の疼痛, 浮腫, 発汗低下, 血管調節障害, 運動障害を呈し, しばしば社会復帰を障害させる.
・疼痛が主だが, 筋萎縮や感覚障害もあり.
疼痛は末梢, 局所的であることが多く, 間欠的で誘因無く出現する.
・また, 明確な診断Criteria, 特異的な検査所見, 治療も無く, 臨床的に問題となり易い.
(Indian J Plast Surg. 2011 May-Aug; 44(2): 298–307.)
CRPSの頻度は<2%と稀.
報告によっては5.5-26.2/100000との報告もある.
・40歳台の女性例が76%を占める.
・部位は上肢が下肢の2倍を占め, 骨折がトリガーとして最多(46%)
10-26%は明らかなトリガーが認められない.
・喫煙や飲酒, 糖尿病との関連性は無し.
・外傷後の発症頻度は母集団が不明瞭であり分かっていない.
Dupuytren拘縮に対する筋膜切除術の4.5-40%,
手根管症候群の術後 2-5%
橈骨遠位骨折の22-39%で合併する報告あり.
(Indian J Plast Surg. 2011 May-Aug; 44(2): 298–307.)
外科処置や骨折におけるCPRSの合併頻度
CRPSの症状: 3つのステージ
CRPSでは急性期(0ー6ヶ月程度), 慢性期(6ヶ月以降)に分類.
さらに細かくAcute, Dystrophic, Atrophic stageで分類される.
Stage I (Acute stage 0-3m); 疼痛と感覚障害で特徴づけられる.
・Hyperalgesia, allodynia等. 血管調節障害, 浮腫や発汗障害・発汗異常を来す.
・皮膚温も高めで紅潮, 発赤が認められる.
・一部に最初から皮膚温が低い ”Primary cold CRPS1”もある
Stage II (Dystrophic stage 3-9m); より疼痛, 感覚障害が増強し, 血管調節障害が持続性となり, 筋萎縮も出現する
・浮腫は消失し, 皮膚は薄く, 皮膚温は低下
Stage III (Atrophic stage: 9-18m); 疼痛, 感覚障害は減弱するが, 血管調節障害は持続し, 筋萎縮が著明となる.
症状, 所見の一例
CRPSの機序
大半の患者で外傷や虚血, 神経圧迫のトリガーがあるが, なぜ一部の患者でCRPSを発症するかは不明瞭な部分が多い.
・多因子が影響している可能性が高く, 皮膚神経の障害, 末梢, 中枢の感受性の障害, 交感神経の機能障害, カテコラミン循環の低下, 局所の炎症性サイトカインの上昇, 局所の抗炎症サイトカインの低下, 遺伝的問題, 神経的問題が挙げられる.
・心筋梗塞や脳梗塞後に生じる例もある
(Neurology 2013;80:106–117)(Indian J Plast Surg. 2011 May-Aug; 44(2): 298–307.)
CRPSの診断
・CRPSの診断は病歴と身体所見による臨床的診断が基本.
・IASPの診断criteria(1994)は感度99%だが, 特異度は41%
(1) トリガーとなり得る損傷, 体動不能な原因がある
(2) 誘発の程度に見合わない疼痛, 異痛症, 疼痛過敏がある.
(3) 疼痛部位に浮腫, 皮膚の血流変化, 発汗異常がある
(4) 他に考えられる病態が無い.
診断には2,3,4が必須. 1はどちらでもよい.
“Major nerve damage”が無い場合 CRPS I, ある場合 CRPS IIと呼称.
(Indian J Plast Surg. 2011 May-Aug; 44(2): 298–307.)
・Budapest criteria(2003)は, 感度99%, 特異度68%
以下の4項目から3項目以上において, 1つ以上の症状があり, 同様に2項目以上において1つ以上の所見が認められる.
感覚,
血管運動,
発汗/浮腫
運動/筋萎縮
他の診断が除外される.
神経損傷を伴うCRPSをCRPS type II, 損傷を伴わないものをCRPS type Iと呼び, 更にIASPを満たすがBudapestを満たさないものをCRPS-NOSと呼ぶ
(Indian J Plast Surg. 2011 May-Aug; 44(2): 298–307.)
Budapest criteria
・症状が4/4, 所見が2/4を満たす場合は, 感度70%, 特異度94%
(Pain Medicine 2013; 14: 180–229)
CRPSの検査所見
単純XP; 初期では正常像でも, 時間の経過と伴に関節周囲や斑状の骨萎縮を伴うことがある.
・発症2wk後から認められ始めることがある.
3相骨シンチ; Tc99m bisphosphonateが最も高感度.
・Flow image(I相), blood pool image(II相), Skeletal phase(III相)で評価し, I, II相では斑な造影 (血管運動障害) III相では取り込み増強が認められる.
1相は投与中, II相は投与後3-5分, III相は投与後2-5時間で評価する.
・III相にけるMCP, IP関節周囲のバンド形成状の集積はCRPSに特異的.
(BMC Neurology 2013, 13:28)
CRPS1に対する骨シンチの診断能を評価したmeta
・3相骨シンチの感度 54-93%, 特異度 72-93%.
感度は診断RSをどれにするかで異なる
(PLoS ONE 12(3): e0173688)
他の検査:
・Thermography; 両側の同じ部位で皮膚温を測定し, 0.5度の差があれば陽性. 1.0度の差は著明な左右差ありと判断
・発汗テスト; Indicator-starch powderを罹患部位に塗り, 発汗によるPowderの変色を捉える.
他の発汗試験も可で, CRPSの臨床所見との相関が認められる.
・交感神経ブロック; 交感神経由来の疼痛と非由来の疼痛の鑑別は, Phentolamine(α1, 2-R阻害薬)のIVにて鑑別が可能.
交感神経由来の疼痛(SMP)では投与後短期間疼痛が改善.
また, ブロックも有用で, 上肢ならば星状神経節ブロック, 下肢ならば傍腰椎ブロックで疼痛, 症状が改善する.
(Indian J Plast Surg. 2011 May-Aug; 44(2): 298–307.)
CRPSの診断アプローチ
(Neurology® 2015;84:89–96)
CRPSの治療
治療の目標は疼痛コントロールと四肢機能の改善.
・どの治療が優れているか, 有用かを評価したStudyは少なく, ほぼEmpilicalな治療となる.
・早期発見, 介入が予後に重要であり, 疑いの時点でペインクリニックへの紹介も1つの手段となる. また, 精神面の対応も必要.
Physical therapy; 1st lineとなる治療で, 効果も期待できる
・患肢の固定と牽引から始め, マッサージ, 挙上, 緩徐なROM運動, 等張性運動を行ってゆく.
・疼痛が改善してくればその分強度を増やすが, 疼痛が増強する様なPhysical therapyは行ってはダメ.
・風呂や電気療法も効果が期待できる.
薬物治療; 疼痛を緩和する目的での投薬
・NSAID, COX-2阻害薬, Opioidが緩和に有用.
・他にはGabapentin, Carbamazepine, Ca-modulating drugs(nifidipine, amlodipine, calcitonin, bisphosphonate)が効果が期待できる.
・ステロイドは急性のCRPS症例では効果が証明されている.
急性例では炎症性サイトカインが多い病態であり, サイトカインが少ない慢性例で効果があるかどうかは不明.
また, 効果が期待できるCRPSと期待できないCRPSが存在する
PSL 30mg/d 2-12wkの投与, もしくは30mgより開始し, 3wk程度で減量する方法.
・NSAIDについては効果が証明された報告はない
(Indian J Plast Surg. 2011 May-Aug; 44(2): 298–307.)(Pain Medicine 2013; 14: 180–229)(Burns & Trauma (2017) 5:2 )
Bisphosphonateによる治療
Bisphosphonate(alendronate, pamidronate, clodronate)はPlaceboと比較して有意に疼痛緩和効果が示された薬剤.
・3日間のAlendronate IV, もしくはAlendronateの経口投与は, CRPS患者の疼痛, 浮腫, ROMを有意に改善させたRCTあり. Meta-analysisでもBisphosphonateの効果は認められている.
(Can J Anesth/J Can Anesth (2010) 57:149–166)
CRPS1に対するBisphosphonateのMeta-analysis
(Joint Bone Spine 84 (2017) 393–399 )
・Moderate~good qualityの4 RCTsを評価. N= 181
アウトカム
・短期的な疼痛VASは有意にBisphosphonate群で低下あり SMD -2.6[-1.8~-3.6]
中期的な疼痛VASも有意に低下: SMD -2.5[-1.4~-3.6]
・ただし, Bisphosphonateではより副作用リスクが上昇: 35.5% vs 16.4%, RR 2.1[1.3-3.5], NNH 4.6[2.4-168.0]
深刻な副作用は両群で認められず
ブロック, 外科治療
Regional anaesthesia techniques; 運動療法, 薬物でも反応不良な例.
・2つの方法がある; 交感神経ブロックと交感神経, 体性神経ブロック.
交感神経ブロックは, 診断的ブロックにて著明に改善した例で選択され, 交感, 体性神経ブロックは著明に改善しなかった例で選択される.
・ブロック後は速やかに運動療法を開始.
連日のブロック, もしくは隔日のブロック+鎮痛剤使用は大体3wk程度継続され, 運動療法が進めばブロックの効果が認められたと判断.
・効果が無い場合は長期の鎮痛剤使用を考慮する必要がある.
手術治療; 外科的, 科学的交感神経切除術
・Controlled trialが無い点, 合併症が多い点からこの治療は推奨されない.
他の治療
・免疫調節療法: 神経の炎症がCPRSに関連していることから, LenalidomineやThalidomideといった抗炎症作用, 免疫調節作用がある薬剤が試されて, 疼痛の改善効果が得られている.
・高気圧酸素療法: 疼痛の緩和, ROM制限や浮腫の改善が期待
・Botulinum毒素A: 疼痛の改善効果
・血漿交換: 自己免疫機序の炎症が関与している場合に効果的
治療のまとめ
CRPSの自然経過:
・102例のCohortでは, 5.8年の経過で, 30%が完全に改善. 16%が増悪, 54%が安定であった.
・仕事も41%が復帰, 28%が復帰するも障害あり, 31%が復帰不可能.
(BMJ 2014;348:g3683)
予後因子
(J Rehabil Med 2013; 45: 225–231)
