Hospitalist ~なんでも無い科医の勉強ノート~

2018年6月13日水曜日

IgG4関連疾患以外のIgG4上昇をきたす疾患/病態

IgG4関連疾患以外にIgG4が上昇する疾患には以下のようなデータがある

疾患	IgG4上昇例(%)	疾患	IgG4上昇例(%)
Sjögren症候群	7.7%	好酸球増多症	12.5%
膵癌	5.2%	間質性肺炎	33.3%
SLE	13.9%	Behcet病	10%
関節リウマチ	14.5%	EGPA	71.4%
胆管癌	6.2%	喘息	14.3%
慢性膵炎	4.4%	炎症性筋症	16.7%
全身性硬化症	6.8%	抗リン脂質抗体症候群	20%
肝硬変	9.1%	MCTD	0
慢性肝炎	4.8%	MPA	20%
Castleman病	43.7%	健常人	1.3%

(Mayo Clin Proc. 2015;90(7):927-939 )

他に国内から
札幌医大, 手稲, JR札幌病院におけるStudy
(Mod Rheumatol (2012) 22:419–425)
・IgG4-RD患者と, 自己免疫疾患患者のIgG4値を評価.(Mikulicz’s disease 66, Kuttner’s tumor 17, dacryoadenitis 11, AIP 8)　

・CSS, APS, RA, PM/DM, MCD, 好酸球性疾患, 肝炎, 肝硬変ではIgG4が高値となるので注意.

primary Sjogren syndrome(pSS) 102例, SSc 102例, SLE 100例, PBC 59例, 健常人 40例における評価では,
(Medicine 94(2):e387)
・IgG4>135mg/dLとなったのは
　pSSで3%, SScで7%, SLE 11%, PBC 3%, 健常人では5%

見方を変えて,
IgGのサブクラスがどれか単一で上昇を認めた552例のReview
(Seminars in Arthritis and Rheumatism 47 (2017) 276–280 )
・IgG4は22.1%で上昇

・IgG4上昇例は自己免疫性膵炎, アスピリン誘発性呼吸器疾患, Celiac, 鼻ポリープ, 好酸球増多に関連する.

と, 色々な疾患でIgG4の上昇は認められる.
特に好酸球上昇に関連しているような印象.

最近喘息とIgG4上昇の関連を評価した報告が出ているので紹介

2006-2015年に難治性喘息と判断された患者群123例において, 血清IgG4を評価.
(Respiratory Medicine 112 (2016) 39-44 )
・このうち25例でIgG4/IgG >10%を満たし, 非上昇例98例と比較

・IgG4上昇群では好酸球増多も多い
・FeNO>100ppbも有意に多い(気道炎症のマーカー)

喘息のPhenotypeとIgG4

・Non-atpic, non-eosinophilicではIgG4陽性例はいない
・EGPAを満たす場合やEo上昇を伴う喘息ではIgG4の関連があるかも

IgG4関連疾患における好酸球増多の合併は？
MGHにおける病理で診断されたIgG4-RD 70例の解析
(Allergy 2014; 69: 269–272. )
・IgG4-RD診断時のIgE, 好酸球数を評価.
・アトピー性皮膚炎の既往は22/70(31%)で認められた.
・IgE上昇は35%. 平均値523IU/mL[範囲129-1869]
　末梢血好酸球増多は27%. 平均1062/µL[範囲600-2000]
・アトピー性皮膚炎合併例の方がEoやIgEは高い

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IgG4関連疾患以外にIgG4の上昇を認めるものは多数あり,
特に好酸球増多との関連はありそうである

EGPAや難治性喘息で好酸球増多を伴うタイプ, 好酸球増多症ではIgG4も高値となりやすく
さらにIgG4関連疾患患者でも好酸球増多やIgE増多を伴うことも多い.

IgG4-RD自体新しい疾患概念であり, 今後さらに分類化される可能性もあるが,
現時点では、IgG4と好酸球増多・アレルギー疾患を関連づけて考えておくとよいだろう

2018年6月9日土曜日

インフルワクチン後2週間はMTX中断を考慮

(Ann Rheum Dis 2018;77:898–904.)
Pilot studyではワクチン前4wkでの中断では抗体価上昇を改善させる効果はなく, ワクチン後2,4wkの中断で抗体価上昇を改善させることがわかっている.

MTXにて安定しているRA患者を対象としたRCT.
・MTXのDose変更なく6wk以上継続している患者群
・インフルエンザワクチン(H1N1, H3N2, B-Yamagata, B-Victoria)を接種し, その後MTXを2wk中断群 vs 継続群でワクチンへの反応を比較.
・反応は4wk後の各株(4種類中2種類以上)に対する抗体価(Hemagglutination inhibition: HI)が4倍に上昇していることで定義.

母集団

・bDMARD使用率は<10%

ワクチンへの反応性
・2株以上で4倍の抗体価となったのは継続群で55%, 中断群で76%, 有意に中断群で良好

株別, MTX投与量別の評価

・MTX≤7.5mg/wkでは中断する意義は乏しいが≥10mg/wkではワクチン後2wkの中断でワクチンの効果が上昇

また, MTX中止に伴うRAの増悪は有意差なし

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経過が安定していればワクチン後2wkのMTX中断はワクチンの効果を上昇させ, RAへの不利益も少ない. とくに≥10mg/wkの投与量では

2018年6月6日水曜日

挿管困難要素があればブジーを第一選択とする方が良い

BEAM trial: (JAMA. 2018;319(21):2179-2189. )
ERにおいて喉頭展開を行い, 気管挿管が行われる患者を対象とし,
ERで挿管する際にブジーを用いて行う群 vs. 通常のスタイレット付きチューブを用いる群に割付け, 挿管成功率を評価.

評価は挿管困難要素+群で施行した.
・喉頭展開は喉頭鏡, ビデオ喉頭鏡双方使用しても良い
・挿管困難要素は以下:
　喉頭展開時に体液が多く見にくい,
　気道閉塞・浮腫,
　肥満,
　短頸,
　小顎,
　巨舌,
　顔面外傷,
　頸椎固定が必要な患者
・これら評価は主治医の主観により評価
・妊婦や喉頭の異常が分かっている患者(腫瘍など)は除外

母集団. N=757, このうち挿管困難要素+は380例

・口腔内体液, 肥満, 頸椎固定が特に多い

挿管プロセスの比較

アウトカム

・挿管困難要素+群において, 挿管成功率は有意にブジー群で良好. 14%上昇する
　1回目で成功する可能性も高い

・特に頸椎固定や肥満患者での成功率が顕著に上昇
・ビデオ喉頭鏡(C-MAC)使用群でもブジーを用いた方が成功率は高い
・Cormack-Lehane view別では, Grade 2-3では有意にブジーで良好。Grade 4はNが少なく評価できない. Grade 1は双方とも成功率が高い.

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救急Settingでの挿管ではブジーがいつでも使えるようにしておいた方が良いかも.
特に外傷.

2018年6月1日金曜日

一過性にインスリンが枯渇する糖尿病: Ketosis-prone DM

DPP-4阻害薬のみで血糖コントロール良好. 長年HbA1c 6%前半で推移していた患者

ある日突然口渇感など増悪し, 来院時DKAであった. HbA1c 13%(3ヶ月前は6.8%, その前は6%前半で推移)

よくよく病歴を調査すると,

15年前(50歳台)でDKAで発症. HbA1c 16%. その際インスリン分泌能を評価され, 低下していると判断. インスリンが導入された.

その数年後にコントロール良好となり離脱. で、受診を自己中断.

初回DKAから10年後に再度DKAあり. その際もインスリン分泌低下あり、導入.でその3年後にインスリン離脱し、以後内服のみで安定.そして、今回のエピソードと。

これで3回目のDKA, いずれもインスリン枯渇状態であったが, 数年でインスリン離脱

この病態は一体なんなのだろうか？

これは非典型的なDMの一つ. Ketosis-prone DM: KPDと呼ばれるタイプ

典型的なType 1 DMではないのにDKAを生じるタイプ

・通常DKAはインスリンの枯渇により生じるため, DKAを来す患者では大抵がType 1 DMでインスリン導入となるが, 中には経過中にインスリン分泌能が改善し, 導入の必要が無い患者もいる.

・このような患者群では長期間のフォローで, インスリン枯渇(増悪)と分泌正常(寛解)を行き来する症例がある.

　寛解期には軽度の高血糖のみか, 薬剤を必要としなくなるレベルまで改善.

　このようなタイプをKetosis-prone DMと呼び, 自己抗体をもつタイプ(GAD抗体, IA-2抗体)A+β+, もたないA-β+と表記する.

　β細胞機能の改善がえられない, 不十分なものをβ-と表記.

人種により差があり, Afro-Caribbean, Hispanicで多い. Asia人では少ない.

Ketosis-prone DMの特徴

臨床特徴

Labの特徴

誘因の無いDKAを来す.
DKA時にDMが診断されることもある
Afro-Caribbean, Hispanicで多い.
インスリン非依存性と依存性±DKAの期間がある
Type 2 DM-likeな要素が多い
(肥満, 耐糖能障害, Metabolic syndrome)
β細胞機能の変動でHbA1cもバラツく
DKAを来たす患者群では男性が多い(2.6:1)
初期治療としてインスリンが推奨される

β細胞抗体は28%で陽性
C-ペプチドはDKA時には低値.
その後は>60%で改善する.
空腹時C-ペプチド(nmol/L)/glu(mmol/L) >11はインスリン中断可能を示唆.
Type 1 DMのHLAパターンならば1-2年で
インスリン依存性となる

それぞれのタイプの特徴