Central paroxysmal positional nystagmus

CPPN: Central paroxysmal positional nystagmus
BPPVと同じような頭位変換性にめまいや眼振が認められ、安静により改善するが、中枢性病変が原因となるものをCPPNと呼ぶ。

CPPNの眼振は3パターンある。

• 　Supine roll testにより反重力方向の眼振を生じるパターン
• 　頸部の進展(座位→仰臥位)で下方向性眼振パターン
• 　頸部の屈曲(仰臥位→座位)で上方向性眼振パターン

この3パターンが全て認められることが多いが、特に座位、臥位の頭位変換による垂直性眼振は高頻度で認められる。

CPPN 17例の解析より (Neurology® 2015;84:2238–2246 )

　垂直方向の眼振の陽性率は高い

　反重力方向は認めない例が4例。

　原因は半数が脳梗塞。他は脳腫瘍や出血、抗てんかん薬、MSAなど

病変部位

　小脳虫部を含む病変でCPPNを生じる

　

BPPVの病歴で、Supine-rollを行い、反重力方向ならば水平半規管のBPPV、と短絡的に結びつけるのも落とし穴があるということ。

この場合は座位、臥位の変換もする必要がありそう

正常圧水頭症に対する腰髄腹腔シャント

正常圧水頭症に対する治療、といえば脳室腹腔シャント(VPシャント)、、、と思っていました。

(World Neurosurg. (2015) 83, 3:387-393.)

LPシャント(腰髄腹腔シャント)が年々増加し、国内では2011年に特発性正常圧水頭症に対する治療としてLPシャントがVPシャントの件数が上回っていた。

脳室を穿刺する必要がなく、脳室内、脳内血腫のリスクが少ない点、また「頭をいじらない」ということで高齢者でも手術に同意してくれる人が多い、というのが一番の利点となる。

効果について、国内よりRCTが発表されました。

SINPHONI-2 trial: 60-85歳のiNPH症例を対象としたRCT
　歩行障害, 認知障害, 排尿障害の1つ以上の症状を認め、画像上NPHを示唆する症例(Evans index >0.3, DESH)
　早期にLPシャント施行群 vs 経過観察群に割つけ, 比較
　経過観察群は3ヶ月フォローし, その後LPシャントを施行.

アウトカム

　LPシャント群で有意に神経所見、機能の改善が認められる。
　ちなみに3ヶ月後に経過観察群もLPシャントを施行し、12ヶ月後の比較では両群で有意差は無し。

正直知りませんでした。NPHはよく診断しますので、患者説明で押さえておかねばならないところです。

デスモテプラーゼ

プラスミノーゲンアクチベーターで、フィブリンに特異的に作用する新薬デスモテプラーゼ。
南米に生息するチスイコウモリの唾液に含まれるものをベースで作成されたらしい、というのはさて置いて、フィブリンに特異的に作用するため、脳出血リスクが低いのが良い点。

DIAS-3 trial; Lancet Neurol 2015: 14: 575–84 

発症3−9時間の脳梗塞(NIHSS 4−24)のうちACA, MCA(M1,2), PCAの閉塞を認める患者492例を対象としたDB−RCT. Desmoteplase 90µg/kg vs Placeboに割つけ比較

　治療開始後12−24hでのCT, MRIで梗塞巣, 出血, 再灌流を評価
　90日後の神経予後良好群(mRS 0-2)を比較.

アウトカム

　90日mRS 0−2は両者有意差なし

　NHISS≥8の改善も有意差なし

　再灌流も有意差なし

　発症≤7hならば有意に投薬群で神経学的予後良好が多い

 脳出血リスクはPlaceboと同等

発症3−9時間の脳梗塞で使用しても脳出血はプラセボと有意差なし、という点が魅力的。

神経予後は有意差ないものの、≤7hでは有意に神経予後は改善する可能性がある。

アルテプラーゼよりも適応が広がる可能性があり、血管内治療に向かない患者では良い選択となるのかもしれない。

日本人を対象とした治験 DIAS-J（Safety and Tolerability of Two Doses of Desmoteplase in Japanese Patients with Acute Ischemic Stroke)も行われており、そのうち国内でも承認されると思われる。

出血リスクが少ないt−PA、もしかすると適応時間も拡大するかも。

ワーファリンかNOACか

心房細動において、抗凝固療法は重要 (参考 心房細動に対する抗凝固薬)

新規経口抗凝固薬(NOAC)は塞栓症予防効果はワーファリンと同等で、出血リスクは低下する利点がある。ただし消化管出血リスク軽減効果はない。

薬剤	塞栓症	重大出血	消化管出血
ダビガトラン 150mg bid	0.66[0.53-0.82]	0.93[0.81-1.08]	1.50[1.20-1.89]
ダビガトラン 110mg bid	0.91[0.74-1.12]	0.80[0.69-0.93]	1.11[0.87-1.42]
リバロキサバン 20mg	0.88[0.74-1.04]	1.03[0.89-1.19]	1.46[1.20-1.79]
アピキサバン 5mg bid	0.78[0.65-0.94]	0.69[0.60-0.80]	0.88[0.68-1.79]
エドキサバン 60mg	0.87[0.74-1.02]	0.79[0.69-0.90]	0.88[0.68-1.14]
エドキサバン 30mg	1.14[0.98-1.32]	0.46[0.40-0.54]	1.22[1.01-1.48]

BMJ Open 2014;4:e004301. Dig Liver Dis. 2015 May;47(5):429-31. 

他にはNOACは動態が安定しており、INRフォローを必要としない利点もある、が費用は高い。

	Bioavailability 腎排泄率 蛋白結合率	半減期	投与量	減量基準	禁忌	術前中止時期	費用(/日)
ダビガトラン (プラザキサ®)	6% 80% 35%	12-17h	150mg 2回/日 110mg 2回/日	CCr 30-50, ベラパミル, アミオダロン併用, 70歳以上, 消化管出血既往	CCr≤30, ITCZ併用時は禁忌	24−48h前 CCr 50-80では36-72h CCr 30-50では48-96h	545.6円 478.6円
リバロキサバン (イグザレルト®)	100% 30-40% ≥90%	5-9h	15mg 1回/日 10mg 1回/日	CCr 15−49	CCr≤15, 中等度肝障害, 感染性心内膜炎, アゾール系, 抗HIV薬併用	24-48h前 CCr 15−30では36−48h	545.6円 383円
アピキサバン (エリキュース®)	50% 27% 87%	12h	5mg 2回/日 2.5mg 2回/日	80歳以上, 体重60kg以下, Cr≥1.5のうち2つ以上	CCr≤15	24-48h前 CCr 15−30では36−48h	545.6円 298円
エドキサバン (リクシアナ®)	50% 35% 55%	9-11h	60mg 1回/日 30mg 1回/日	80歳以上, CCr 30−50	CCr≤30, 感染性心内膜炎	不明	758.1円 748.1円
ワーファリン		55-133h	INRで調節			5日前	28.8円/1mg

ワーファリンを用いる場合、>70%の時間でINRを目標域とすることが望まれる。
　ただし、ワーファリンを常にモニタリングすることも困難であり、NOACと異なり併用薬や患者の状態で血中濃度も変化してしまう。
　
ワーファリンでもNOACと同様に安定したコントロールが可能な患者群もおり、それを評価するスコアをSAME-TT2R2スコアと呼ぶ
(The American Journal of Medicine (2014) 127, 1083-1088 )

SAME-TT2R2スコア

スコア0−1ならばワーファリンでも安定した治療目標域維持が可能な可能性が高い.

≥2ptではワーファリンによるコントロールでは変動が大きく, 治療域維持が困難である可能性が増加する.

non-valvular Afでワーファリン使用中, INR 2.0−3.0を6M維持している972例においてSAMe-TT₂R₂ score別のアウトカムを比較 (The American Journal of Medicine (2014) 127, 1083-1088 )

　治療域達成時間の比較

　どの群も70%を超えているが, Scoreが高いほど達成率も低下する

　スコアが上昇するほど出血リスクも増加
　特に≥4では出血リスク上昇を認める

(JAMA. 2015 May 19;313(19):1950-62.) のReviewでは

SAME-TT2R2スコア 0−2ならばワーファリンで

　>2ならばNOACで治療することが推奨されている。

日本人の時点で２点となってしまうものの、
SAMe-TT2R2スコアのオリジナルでは、人種は”マイノリティー”となっている。

(Chest. 2013 Nov;144(5):1555-63.)
確かに日本人ではワーファリン量が少なくてもINRが伸びやすいため、慣れている、慣れていないという点はコントロールに関与する。
我々が日本人を相手にワーファリンを使用する場合は、2点は無視してもよいのかもしれない、となるとSAMe-TT2R2スコアは有用かも。

腹腔内感染症の抗生剤は感染巣コントロールがついていれば5日間程度でOK

(N Engl J Med 2015;372:1996-2005.)

複雑性腹腔内感染症で感染巣コントロールがついた518例を対象としたRCT.

　解熱, 白血球増多(<11000/µL), イレウス改善後2日間(最大10日間)の抗生剤投与群
　　vs. 4±1日間の抗生剤投与群に割つけ, 比較.

　アウトカムは30日以内の再発, 創部感染, 死亡リスク.

母集団

アウトカム

　抗生剤投与期間が5日程度でも創部感染症, 再発, 死亡リスクは両群で変わらず.

　感染巣のコントロールがやはり超重要。

セフトロザン/タゾバクタム

そのうち発売されると思われます、新しい抗生剤
第四世代セフェム + βラクタマーゼ阻害薬の合剤であるCeftolozane-tazobactamの2つのRCT.

ASPECT−cIAI (Clinical Infectious Diseases® 2015;60(10):1462–71 )

複雑性腹腔内感染症で入院中の患者993例を対象としたDB−RCT(非劣性試験).

　複雑性腹腔内感染症で腹腔ドレナージ, 開腹手術を24h以内に施行している患者群を対象

　ceftolozane/tazobactam(1.5g) + metronidazole(500mg) q8h投与群とMeropenem(1g) q8h投与群に割り付け, 4−14日間継続.

患者群の診断は以下のとおり

アウトカム

　両者で臨床的治癒, 細菌学的治癒に有意差無し.

ASPECT−cUTI (Lancet 2015; 385: 1949–56 )

複雑性下部尿路感染症, 腎盂腎炎 1083例に対してLVFXと効果を比較したDB−RCT(非劣性試験)

　ceftolozane-tazobactam 1.5g q8h vs LVFX 750mg/dを7日間継続

患者群

アウトカム

治癒率は76.9% vs 68.4%とLVFXよりもceftolozane/tazobactamの方が有意に良好であった

菌種別の評価を見ると

　腸内細菌群では有意にceftolozane/tazobactamで治癒率は良好。特にESBL産生株やProteusなどで差がついている。

　非ESBL産生の腸内細菌群でも10%近い差がついているが、LVFX耐性の腸内細菌群が増加しているのは実感としてもある(外来における濫用のせいであろう)。

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というわけで、

新薬はLVFXよりも効果的で、メロペンと同じくらいで、、、、という売り文句となるのだろうか。。。

比較するならPIPC/TAZだろうがっ、と心の中で思いつつ、

僕はそんな状況ならばやはりPIPC/TAZか、もしくはグラム染色をしつつ、あえてNarrowでいきながら調節するのでしょうね。

　

ピロリ除菌のレジメに整腸剤は入れておくべし

H. pylori除菌を行う患者804例を対象としたDB−RCT (Medicine 94(17):e685)

　通常の治療 + 整腸剤を併用 vs Placeboに割り付け14日間継続. 治療に伴う消化管症状, 除菌成功率を比較.

　整腸剤はLactobacillus rhamnosus GG(LGG), Bifidobacterium(BB-12)を10⁸−10¹⁰含有したカプセルを、抗生剤使用の2時間前〜使用後のいずれかのタイミングで1日2回投与。

アウトカム: 追跡率は80%.

　除菌成功率は整腸剤併用群で87.4%[84.3-90.2] vs 72.6%[69.7−75.8], OR 2.62[1.71-4.02], NNT 7[5-12]と有意に整腸剤使用群で良好.

抗生剤に由来する症状リスクは

　有意に整腸剤併用群で少ない結果.

LactobacillusはミヤBM®, ビオスリー®, ビオラクチス®
Bifidobacteriumはラックビー®, ビオフェルミン®, ビオスミン®, レベニン®に含有。

LGGはヨーグルトだけ。

どれを使うかは迷いますが、整腸剤の併用はこれから増やそうとおもいます。