アジアの壊死性筋膜炎ではKlebsiella pneumoniaeも重要

壊死性筋膜炎の起因菌の代表例は溶連菌だが, アジアではKlebsiella pneumoniaeも同等に多い原因菌らしい

Clin Infect Dis 2012;55:930

1997-2010年に台湾の大学病院にて治療された壊死性筋膜炎134例のRetrospective cohort.
134例のうち88例が単一菌の感染症。内訳は,

Monomicrobial		Polymicrobial
Streptococcus pyogenes	12%	嫌気/好気の混合	15%
Klebsiella pneumoniae	11%	その他	10%
MRSA	8%
MSSA	6%	培養陰性	14%
Vibrio vulnificus	7%
Escherichia coli	4%
Aeromonas hydrophilia	4%
その他	13%	計	100%

と, Klebsiella pneumoniaeとS pyogenesがほぼ同等の頻度.

K-Pによる壊死性筋膜炎とS pyogenesによるものの比較では, その発症年齢, 性別, 症状に大きな差は無し。四肢切断率も同等。
K-Pでは80%が血液培養陽性となる一方, S pyogenesでは31%と低頻度,
また, K-Pでは遠隔部位の膿瘍形成が27%で認められる(脳, 肝, 肺, 腎, 腹腔内)一方, S pyogenesでは遠隔部位の膿瘍は認めなかった点で差を認めた。

ちなみに, アジアのKlebsiella pneumoniaeは欧米と異なり, ムコイドタイプが多く, 毒性も高い。従って肝膿瘍や全身の膿瘍形成を来す事があり得る。文献での報告例もほとんどがアジア地域での報告となる。
このStudyではムコイドタイプは8/10とやはり高い。遺伝子異常も認められた。

一応, 肝膿瘍やこの様に全身に播種しえるムコイドタイプのK-P感染症の場合は10-15%で眼内炎を伴う報告もあり, 機能予後の面からはチェックが必要となる。
ムコイドタイプのチェック方法は, 培養コロニーをすくって, 5mm以上の粘液糸を認めればその可能性が高いと判断できる。(Clin Infect Dis 2012;54:303)

リウマチ因子と関節リウマチ発症リスク

コペンハーゲンのProspective cohort (BMJ 2012;345:e5244)
　1981-83年に血液検査を行い, 2010年までフォロー.
　初診時に関節リウマチ(-)の9712名(20-100歳)でリウマチ因子(RF)と関節リウマチ(RA)発症リスクを評価.

アウトカム;
　最終的にRAを発症したのは183名(187659 patient-year)
　BaselineのRF値は平均18IU/mLで, 年齢による差は無し.

RF高値はRA発症リスクとなり得る. 値は多ければ多いほど高リスク.

RF	10年 HR	28年 HR
25-50	6.0[2.1-17]	3.6[1.7-7.3]
50-100	14[6.7-28]	6.0[3.4-10]
>100	39[18-85]	26[15-46]

また, RF高値はRAのみならず, 他の膠原病発症リスクも上昇させる傾向にある（有意差は無し）

年齢, 性別, 喫煙の有無, RF値別に10年以内のRA発症率を評価すると,

　最も高リスクとなるのは50-69歳の喫煙女性で, RF>100IU/mLでは10年以内のRA発症率は30%を超える.

　反対に<25ならばリスクは非常に低いと言える.

孤発性、家族性片麻痺性片頭痛について

Hemiplegic migraine

11歳の女児. 1週間前からの左片側の拍動性頭痛を間欠的に繰り返していた。前兆は無く、嘔気は伴っていた。来院当日、突然の左下肢の脱力を自覚し、立位困難となり救急要請。

Vital signは正常。発熱なし。意識障害無し。
MMTは左下肢のみ1/5に低下。他神経所見無し。
診察中に左上肢麻痺も出現、MMT4/5程度。感覚障害無し。
麻痺出現から1時間経過した頃から左こめかみの頭痛が出現。
拍動性、嘔気＋、視覚前兆(-)

MRIによる画像評価やLabでは明らかな異常無し、という経過。

片頭痛家族歴無し. 内服無し. 同様のエピソードは無し.

入院後翌日には頭痛、麻痺症状は改善していたという経過。

初発なのでHemiplegic migraineの確定診断は困難ですが、他の疾患の可能性は乏しく, 上記を考慮した症例。

以下、片麻痺性片頭痛について-----------------------------------------------------------

参考; 脳底型片頭痛について

コントロール不良な喘息にはTiotropiumの追加もあり

 NEJM 2012 online firstより, Tiotropium in Asthma Poorly Controlled with Standard Combination Therapy

ICS+LABAでもコントロール不良な喘息患者912名のDouble-blind RCT
(2つのRCTをまとめたもの)
　患者群は18-75歳, 5年以上の喘息既往歴あり, 喘息初発は40歳未満. COPDは除外.
　コントロール不良とは, 気管支拡張薬使用後のFEV1 ≤80%, FVC≤70%で, 過去1年以内に重症気管支喘息発作の既往あり.

　上記群をTiotropium 5µg/d vs Placeboに割り付け, 48週間継続し, 呼吸機能, 発作頻度を比較.
　テオフィリン, ロイコトリエン拮抗薬, 抗IgE抗体, PSL≤5mg/dはTrial開始前4wk以前に使用していた場合に限り継続.

母集団のデータ

アウトカム; 呼吸機能検査の変化値

Tiotropium群の方が有意に改善度合いが高い.

また, 初回の重症喘息発作までの期間は, Tiotropium群で282日, Placebo群で226日と, 有意にTiotropium群で発作までの期間が長くなる → 発作リスクが低下するHR 0.79[0.62-1.00]

どうしてもコントロール不良な喘息に対してはスピリーバの導入はあり。

レクチャー; アナフィラキシー

アナフラキシーについて
Anaphylaxis

若年女性の無症候細菌尿を治療するとむしろUITが増える

Clinical Infectious Disease 2012;55:771-7

18-40歳のSexually activeな女性の無症候性細菌尿(ASB) 673例のnon-blinded RCT.
　12ヶ月以内の性行為パートナーは一人のみで, 12ヶ月以内にUTIの既往ある群.
　除外項目は, 尿路奇形や妊婦, 授乳婦, 結石あり, 4wk以内の抗生剤投与歴あり, STD感染がある場合は除外.

　上記の群を ASBを治療しない群(A) vs 治療する群(B)に割り付け, 3, 6, 12ヶ月にフォローし, UTI再発や尿中細菌をフォロー.
　経過中の症候性UTIは両群とも抗生剤にて治療する.

母集団のデータ;

アウトカム; UTIの再発率

	@3mo	@6mo	@12mo
非治療群(A)	11(3.5%)	23(7.6%)	41(14.7%)
治療群(B)	32(8.8%)	98(29.7%)	169(73.1%)

ASBを治療することはむしろUTIのリスクになる. HR 3.02[2.19-4.20]

腎盂腎炎はA群で1例, B群で2例のみと有意差は無し.

尿中細菌もB群では緑膿菌やシトロバクターなどが上昇する傾向があり,

若年女性のASBは治療した方がQOL低下が起ってしまうという結果.

ASBを治療してはいけない、ということを説明するのに使えるEvidence.

ASBは実は常在菌の様に細菌感染から守っているという可能性がある.

Nicergoline サアミオン®は嚥下機能を改善させ得る

Nicergoline サアミオン5mg錠 ®. 15mg/dの使用で1日100円程度.
　脳血流改善薬との説明されており, 過去には多発性脳梗塞による認知患者における認知機能改善効果が認められたRCTなどあるが, どれも投与量が60mg/dと国内より高用量.
(Dement Geriatr Cogn Disord 1997;8:9-17, European Journal of Neurology 1999;6:313-322)

国内からの報告では, 脳梗塞後の患者に対するNicergoline 15ng/dはPlaceboと比較して血中Substance P濃度を上昇させるという報告があり, ACE阻害薬と同様に嚥下障害改善効果が期待されている(Cerebrovasc Dis 2010;29:194-198)

65歳以上の嚥下障害(+), 2年以内の肺炎の既往(+)を満たす60名のOpen-label RCT
　イミダプリル(タナトリル®) 5mg/d vs Nicergoline 15mg/dに割り付け, 6ヶ月継続。
　開始後４週間での嚥下機能評価, 6ヶ月以内の肺炎リスクを比較.

　嚥下機能検査の結果;

　NicergolineはACE阻害薬と同等の嚥下機能改善効果が見込めるという結果.
　さらに嚥下機能改善を患者群別に比較してみると,

認知症(+)群, 脳萎縮(+)群, 寝たきり群ではACE阻害薬よりNicergolineの方が改善が見込める可能性がある.

　残念ながら6ヶ月以内の肺炎の再発率は有意差は認められなかった.

　認知症、寝たきり、という誤嚥性肺炎高リスク群においてはサアミオンもありなんだなぁ。1日100円。月3000円程度なら考慮しても良いし。
　ただ、眼に見えるような劇的な効果は期待しない方がいいでしょうね。