Hospitalist ~なんでも無い科医の勉強ノート~: 間質性膀胱炎とシェーグレン症候群

長年下部尿路症状にて治療を受けている中年〜高齢女性.
間質性膀胱炎の診断がされている.
この度, 免疫グロブリンの上昇などを認めて紹介.

Dry eyeやDry mouth症状を認め, 多クローン性IgGの上昇もあり.
ANAは>640倍, Homogeneous.
抗SS-A抗体陽性.

ということで, シェーグレン症候群による間質性膀胱炎なのだろう, という話.

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間質性膀胱炎: Painful Bladder Syndrome/ Interstitial cystitis

慢性の骨盤痛, 頻尿, 尿症状を来す疾患
(BMJ 2009;339:b2707)(Arch Gynecol Obstet (2007) 275:223–229)
・女性に多く, 男女比は1:5
・米国では,
　医師の診断したPBS 女性 197/100,000, 男性41/100,000
　膀胱鏡を施行して診断したのは 99, 19/100,000,
　膀胱鏡, 膀胱拡張させて診断したのは 45, 8/100,000と, その殆どが臨床診断となっている.
・年間発症率は女性で21/100,000, 男性 4/100,000.

・感染や, 他器質的所見を認めない膀胱の疼痛, 頻尿症状を認める.
・大きく2 typeに分類され,
　Classic; 炎症性の膀胱壁変化が原因(Hunner-type)
　Non-classic; 膀胱鏡所見はNegativeだが, 症状を認める(最多)
・蓄尿されると症状が増悪することが多く, 昼夜頻尿を認める

Hunner lesions/ulcerは膀胱鏡において, 膀胱壁に白色の潰瘍や傷があり, その周囲に赤色の粘膜, 放射状の小血管を認める所見

PBSの原因は未だ不明のまま
・感染症説; PBS/IC患者群ではUTIの既往が有意に多いとされるが, 実際に培養で証明されたUTIでは無い点, PCRや組織的に感染が証明できていない点から関連は低いとされる.
　ただし, 抗生剤はPBS/ICの治療薬として効果が期待できるのも確か.
・膀胱上皮の障害説; glycosaminoglycan(GAG)層の障害により, 膀胱壁内へ尿が流入し, 炎症を惹起する説.
・免疫異常説; PBS/IC患者ではSLE, SSc, 線維筋痛症, Sjogren症候群が多い. 膀胱壁や上皮への抗体産生による慢性炎症が原因とする説.
・神経原性の炎症説; 膀胱にある感覚神経末端における, 肥満細胞を介する炎症惹起説. 慢性の内臓痛がPBSの主体と考える.

PBS/ICでは特に特徴的な組織所見は無し.

PBS/ICの診断基準

(Clin J Am Soc Nephrol 4: 1844–1857, 2009.)

通常のPBS/ICの治療
・症状緩和としてアミトリプチリンや, 重度の場合はオピオイドも使用される.
・シクロスポリンは75%で臨床的改善が得られるとの報告もある
・非薬剤治療として認知行動療法や神経根刺激療法など.

(J Urol. 2015 May;193(5):1545-53.)

ここからがメイン
自己免疫疾患と間質性膀胱炎
(Joint Bone Spine. 2015 Jul;82(4):245-50.)(Clin Rheumatol. 2014 Aug;33(8):1189-93.)

自己免疫性疾患にICが合併する報告もある
・SS 46例中14%でICや下部尿路症状を合併する報告(SLEでは9%, 健常Controlでも9%)
・また, SSの5%でICが合併, Controlでは0.3%

pSSに合併するICでは, muscarinic M3受容体抗体の関連が指摘されている.
・M3受容体は膀胱の排尿筋細胞にも存在し, コリン作動性の膀胱収縮に関連する受容体
(Nat Clin Pract Urol. 2007 Sep;4(9):484-91.)

PBS/IC患者における他疾患の合併率

・自己免疫性疾患では, IBD, SLE, RA, pSSは関連性がありそう.
(Nat Clin Pract Urol. 2007 Sep;4(9):484-91.)

台湾におけるNational cohort
(PLoS ONE 14(11): e0225455.)
・2001-2010年に新規に診断されたpSS症例と同時期の年齢, 性別を合わせたControl群を抽出し, 過活動性膀胱, Bladder pain syndrome/ICの頻度を比較.
・pSS cohortはN=11526, Control群は115260例を導入

pSSにおけるOAB, BPS/ICの頻度は其々42, 5/10000pt-y
OAB HR 1.68, BPS/IC HR 2.34と有意に上昇する結果

・また,
　pSS罹患期間が長いほど,
　<65歳,
　女性例,
　Dry mouthやDry eyeの治療を行なっている群ほどリスクは上昇する

pSSに合併したPBS/ICの治療

pSSと合併するICの症例報告では, PSL 20mg~0.5mg/kgの投与で症状は軽快～改善
・減量に伴い再燃する経過となる.
・ステロイド以外にはシクロホスファミド, アザチオプリン, タクロリムス, シクロスポリンの併用の報告あり.
(Joint Bone Spine. 2015 Jul;82(4):245-50.)(Mod Rheumatol. 2016;26(3):445-9.)