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2015年3月25日水曜日

頭蓋内血管狭窄に対する治療

頭蓋内血管狭窄(ICAS)は白人における脳梗塞の5-10%, 黒人におけるTIA, 脳梗塞の15-29%, アジア人における脳梗塞の30-50%の原因を占める
 高血圧, 高脂血症, 糖尿病, 喫煙がリスクとなるが, 中でも脳梗塞再発のリスクに最も関連性が高いのは高血圧と高コレステロール血症.

 ICASによる脳梗塞は, 低灌流性, A to A塞栓, BADのパターン, もしくはその混合がある
(Lancet Neurol 2013; 12: 1106–14)

頭蓋内血管狭窄(ICAS)ではステント留置の効果は証明されておらず、むしろ脳梗塞リスクとなるため、抗血小板薬を使用する。

ステント留置 vs 内科的治療の比較
SAMMPRIS trial (N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):993-1003.) (Lancet 2014; 383: 333–41)
 TIA, strokeで頭蓋内動脈に70-99%狭窄を認める症例のRCT
 内科的治療 vs 内科的治療 + PTAS群で30d予後を比較.
 PTAS; percutaneous transluminal angioplasty and stenting.(wingspan stent systemを使用)
内科的治療はASA325mg+Clopidogrel75mg(~90d), sBP<140mmHg (DM患者は<130mmHg), LDL-Chol<1.81mmol/L, リスク因子の治療.
アウトカム: StudyはN=451の時点でPTAS群の方が有意に脳梗塞, 死亡率が高値となり, 中止された. その後の長期フォロー(~54ヶ月)でも有意差を持ってステント群で脳梗塞リスクが上昇。

他のステントデバイスではどうかというと、
Balloon-Expandable stentのRCT: VISSIT trial (JAMA. 2015;313(12):1240-1248. )
 症候性の頭蓋内血管狭窄(>70%)患者を対象としたRCT
 Balloon-Expandable stent留置群 vs 内科治療のみの群で比較.
 Studyはステント群でより脳梗塞リスクが増加したため, 途中で中断. N= 112で終了した.

内科的治療: アスピリン vs ワーファリンの比較
WASID trial: 50-99%のICASが原因の梗塞, TIA患者を対象としたDB-RCT.
 Warfarin(INR 2-3) vs ASA 1300mg/dに割り付け, 比較.
 N=569, 平均フォロー期間1.8yの時点でtrialは中断.
 Warfarin投与群で有意に脳出血, 死亡リスクが上昇.
 脳梗塞リスクは両者で有意差なかった.

ちなみにWASIDのサブ解析では、脳底動脈狭窄、TIA患者、早期発症例ではワーファリンの方が有用な可能性があるが、有意差はない。(NEUROLOGY 2006;67:1275–1278)

これらを踏まえた治療推奨: (Lancet Neurol 2013; 12: 1106–14)

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