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2013年2月27日水曜日

心不全と抗アルドステロン薬

スピロノラクトンはEFが低下した心不全の死亡率を改善させる効果が期待できる。
それについてのStudyを順繰りに追ってゆきましょう.

これが初めて発表されたのは1999年のNEJM.

RALES trial; (NEJM 1999;341:709-717)
EF<35%, ACEI, 利尿剤, Digoxin使用されている患者を
スピロノラクトン vs Placeboに割り付け, 比較したDB-RCT.
(肝, 腎障害, 弁膜症, UAP, 奇形, 高Kなどは除外されている)

開始3Yで, 死亡率・入院率・重症度に有意差出たため, Study中止
Outcome
RR
全死亡率
0.70[0.60-0.82]
 心臓が原因の死亡
0.69[0.58-0.82]
 HFの増悪による死亡
0.64[0.51-0.80]
 突然死
0.71[0.54-0.95]
入院率

 心臓が原因の入院
0.70[0.59-0.82]
 HF増悪による入院
0.65[0.54-0.77]



母集団がそのままスピロノラクトンの適応となり, EFが低下したHFにおいてACE阻害薬もしくはARBに追加して使用する薬剤として位置づけられた.

このRALES trial後より, スピロノラクトンの処方が急増
また, 心不全による入院はやや低下している. (NEJM 2004;351:543-51)
ただし, 高K血症による入院や死亡例も増加していることにも注意!
適応や高Kには十分注意せねばならない.

Eplerenone(セララ®)に関しても同等に効果が認められる.
(NEJM 2011;364:11-21)

ならばEFが保たれた心不全にたいしてはどうだろうか?
これに関して新しいRCTが発表された.
(JAMA. 2013;309(8):781-791)

Aldo-DHF trial; HFwPEF患者を対象とした, SpironolactoneのDB-RCT.
HFwPEF(EF≥50%, NYHA II-III)の422名を対象とし, Spironolactone 25mg/d vs Placeboに割り付け, 1年間継続.
エコー所見, 運動耐用量を評価.
K>5.2mEq/Lで隔日投与, >5.5mEq/Lで中断. 他副作用出現時も中断.

アウトカム;



E/e'はスピロノラクトン群で有意に改善が見込めるが, 運動耐用量は変わらない.
血液検査所見や臨床的アウトカムも有意な差は認められない.

TOPCAT trial: EF≥45%の心不全患者3445例を対象としたDBーRCT
(N Engl J Med 2014;370:1383-92.)
Spironolactone 15-45mg/d vs Placeboに割り付け, 予後を比較.

患者は≥50yでEF≥45%で心不全症状を認め, 以下を満たす.
 血圧は<140mmHg, もしくは3剤以上の降圧薬を使用して≤160mmHgを満たす.
 血清K<5.0mEq/L,
 12M以内に心不全の入院歴(+) もしくは60日以内のBNP, NT-proBNP上昇(+)を満たす.

除外項目は, 余命3年以内, GFR<30, Cre≥2.5mg/dL

アウトカム:
死亡リスクは有意差なく, HFによる入院リスクのみ低下する.
差は0.8%/yrであり, NNTは125.

副作用の比較は
 高K血症 18.7% vs 9.1%
 低K血症 16.2% vs 22.9%
 Cre値が2倍 or 正常上限以上に上昇 10.2% vs 7.0%
 透析導入やCre値>3.0mg/dLは両者有意差無し.

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EFが低下した心不全では抗アルドステロン薬は死亡リスクの軽減効果を示すが,
EFが保たれた心不全では死亡リスクには関連しない.
ただし, 心不全の増悪予防, 入院リスクを軽減する効果が期待できる.

EF値によりリスク-ベネフィットが異なるため、適応を考えて投与を考慮すべき薬剤.

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