Enterococcus faecalisによるIEと大腸腫瘍の関係

 参考:

Enterococcusによる心内膜炎

Streptococcus bovisによる心内膜炎と大腸腫瘍

後者のリンクより, 大腸腫瘍はS. bovisによるIEの64.2%, EnterococcusによるIEの25%で認められるという報告がある(Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2015) 34:1657–1665).

さらにコホートで頻度を調査した報告を紹介

スペインの35施設のCohort(GAMES cohort)のデータを後ろ向きに解析

・EnterococcusによるIEが515例, このうちEnterococcus faecalisによるIE症例が 467例, さらに411例でCF施行歴あり.

・菌のEntryが不明が272例, 判明しているのが195例

　判明している症例ではUTIが4割, 血管感染が3割, 胆道系が2割弱

・411例のうち, さらにIEエピソードと同時期にCFを施行したのが142例(34.5%)

　Focus判明群で42例(42/195:21.5%), 不明群で100例(100/272:36.8%)

　FocusによるCF施行率の差としては, 胆道感染例ではCFを施行した例はいない

このうち, 大腸腫瘍(Advanced adenoma, Colorectal Ca)は21例(14.8%)で認められた.

・Focusの有無にかかわらず, 両群より大腸腫瘍は検出されている.

・Enterococcus faecalis IEにおける大腸腫瘍合併の頻度は4.5%(21/467)～14.8%程度の可能性

　胆道感染例では評価していないため不明. それ以外のFocusが考えられる場合も大腸腫瘍が隠れている可能性はあり. 注意が必要.

免疫介在性内耳障害, 自己免疫性内耳障害

 (Acta Otorrinolaringol Esp. Mar-Apr 2019;70(2):97-104.)(Int J Immunopathol Pharmacol. Mar-Dec 2018;32:2058738418808680.)

Immune-mediated inner ear disease(IMIED).

・RAやSLE, SS, PsA, SSc患者において, 聴力障害や前庭障害を伴う例が報告されており, これらを免疫介在性内耳疾患(IMIED)と呼ぶ.

・強直性脊椎炎患者のMetaでは,聴力障害を伴う頻度は42.4%[29.2-56.2]

　非AS患者との比較で, 聴力障害のORは4.65[2.73-7.91]と有意にリスクは上昇

　特に高音において, 聴力障害の程度が強い (J Rheumatol. 2021 Jan 1;48(1):40-47.)

・IMIEDは難聴全体の<1%, 5-20/10万人年程度の頻度であるが, 自己免疫性疾患にも合併するため重要である. 2/3が原発性, 1/3が続発性.

・中年女性で好発する.

・聴力低下を伴う例が大半であり, 前庭障害はその25-50%で認められる.

・聴力低下は感音性難聴であり, 両側性・左右非対称性に生じる. 

　通常数週間～数カ月(多くは3日〜90日)で進行し, 免疫抑制療法に反応.

・前庭症状ではめまいや耳鳴, 耳閉感, 不安定感がある.

・機序は様々提唱されている: 血管条の血管炎, 内耳への免疫複合体の沈着や過敏反応, 免疫の障害による自己炎症, 薬剤による耳毒性など

中年女性の難聴＋前庭症状であり, メニエール病との鑑別は重要

・症状は数週～数カ月(3日～90日)で進行するが, その間 症状の変動を認めることもメニエール病に類似する.

・メニエール病の一部も背景に自己免疫が関連している症例もあり, 専門医の中にはメニエール病とIMIEDは同様の疾患スペクトラムであると考えている者もいる.

・自己炎症性疾患でも難聴を伴う疾患がある.

　Cryopyrin-Associated Periodic Syndrome(CAPS)はIL-1βに関連した炎症, 難聴, アミロイドーシス, 皮疹を合併する.

突発性難聴とIMIED, 加齢性難聴の比較

IMIEDの診断アプローチ

(Int J Immunopathol Pharmacol. Mar-Dec 2018;32:2058738418808680.)

・数週～数カ月で増悪する両側性感音性難聴で他の原因が考えにくい場合に疑う

・他の自己免疫性疾患の合併やステロイドへの反応性も判断に有用.

参考: 他の論文から, 診断プロファイル

(World J Methodol 2014 June 26; 4(2): 91-98)

IMIEDの治療は免疫抑制

・ステロイドが最も効果的であり, 1mg/kg(最大60mg)で治療を開始.

　4wk継続し, その後維持量まで8wk程度かけて減量する.

　開始後2wk程度で聴力検査をフォローし, 反応性を評価.

・早期に反応はあるものの, 一部症例では数カ月で徐々に改善する例もある.

・ステロイドへの反応性は50-70%で認められる(反応性の基準は一定していないが, >10dBの改善やPTA>12%の改善程度)

　4wk治療し, 反応が乏しければ早期に減量を行うことを推奨.

・Steroid sparing agentとしてはCY, CsA, MMF, AZA, MTX, TNF阻害薬, RTXなどが試されているが, どれも確立したものはない.

・MTXは2003年にJAMAよりRCTがあるものの, プラセボと比較して聴力維持効果の利点は認められなかった(JAMA. 2003;290:1875-1883)

・他の薬剤はいずれも小規模な報告が主. 

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ステロイドによく反応する, 比較的急性〜亜急性で進行する感音性難聴±前庭障害というものがあるという認識をしておくことが重要.

特に自己免疫性疾患を診療する立場では難聴や前庭障害には一層気を使った方が良いのではないかと思う.

不明熱として診断したネコ引っ掻き病 症例の特徴

ネコ引っ掻き病はBartonella henselaeによる感染症で, ネコによる引っ掻き傷や咬傷から感染する.

ネコノミにより媒介されるため, 夏季にネコ間で広がり, 秋冬あたりに人に感染しやすい.(寒くなるとネコも家でじっとしたがる)

引っ掻かれなくても, 舐められたり, 接触自体で感染リスクとなる. また子猫の方がリスクが高い

Risk	OR	Risk	OR
子猫を飼っている	15[3.6-63]	ノミがいる子猫	29[4.0-213]
子猫による咬傷, 引っ掻き	27[3.7-199]	外で土を掘る子猫	10[1.3-78]
子猫に顔面を舐められる	18[2.4-135]
子猫と一緒に寝る	4.5[1.5-13]
子猫の毛をとく	8.5[2.0-37]

(NEJM 1993;329:8-13)

日本の地域とネコからのBartonella分離率

症状は局所のリンパ節腫大, 菌侵入部位の水疱や膿疱であるが, 一部で様々な臓器障害や不明熱として生じることもある

参考：高齢者と若年者におけるCSDの症状(CID 2005;41:969-74)

	Elderly (52)	Non-Elderly (794)	OR
女性	57.7%	41.0%	2.0[1.1-3.5]
Typical CSD	67.3%	86.4%	0.3[0.2-0.6]
Atypical CSD	32.7%	13.6%	3.1[1.7-5.7]
リンパ節腫脹	76.5%	94.4%	0.2[0.1-0.4]
頭頸部	9.6%	22.0%	0.4[0.1-0.96]
内側上顆	13.5%	8.4%	1.7[0.7-3.9]
腋窩	30.8%	29.8%	1.0[0.6-1.9]
鼠径, 大腿	17.3%	18.8%	0.9[0.4-1.9]
全身性	1.9%	0.4%	5.2[0.5-50.6]
その他	1.9%	0.6%	3.1[0.3-27.0]

	Elderly (52)	Non-Elderly (794)	OR
Skin lesion	31.9%	37.9%	0.8[0.4-1.4]
発熱	68.0%	55.1%	1.7[0.9-3.2]
倦怠感	70.8%	51.4%	2.3[1.2-4.3]
Parinaud syndrome	0	1.9%	NA
肝脾疾患	5.8%	3.3%	1.8[0.5-6.2]
後部眼球疾患	4.8%	4.9%	1.2[0.3-4.0]
Erythema nodosum	0	2.6%	NA
他のRash	0	4.2%	NA
骨髄炎	0	0.1%	NA
脳炎	3.8%	0.6%	6.3[1.2-33.3]
心膜炎	13.5%	0.3%	61.6[12.4-305.1]
FUO	7.7%	1.1%	7.3[2.2-24.5]

FUOとして診療されたCSDの特徴を評価した報告

(Clin Infect Dis. 2020 Dec 31;71(11):2818-2824.)

イスラエルにおけるNational CSD surveillance studyにおいて≥14日間持続するCSD以外の原因を認めない発熱症例66例を解析

・FUO症例の年齢中央値は35.5歳と, 非FUO症例と比較して高齢が多い

　≥61歳も18%

・ネコとの接触は8割. 他の動物が数%

FUO-CSDの臨床的特徴

・FUO-CSDの発熱期間は2wk～2Mo

・持続性の発熱, 再発性の発熱が半々.

　再発性の発熱のパターン:

・悪寒戦慄も半数で認められる.

・他, 盗汗, 倦怠感, 体重減少といった消耗症状が半数以上

　関節痛, 筋痛は3割

・腹腔内リンパ節腫大が2割, 肝脾腫, 肝内, 脾内病変もあり

・眼病変が1/3. 炎症性乳頭浮腫, Neuroretinitis, 網膜動脈閉塞, 視神経症, 前ぶどう膜炎など

・他に少ないが, 肺臓炎や多発性骨髄炎, 心外膜炎, 胸膜炎, 無菌性髄膜炎, 難聴など

臓器障害のパターン:

抗ミトコンドリア抗体陽性 筋症

高齢女性, 長らく抗セントロメア抗体陽性, 軽度の手指の皮膚硬化で他院フォローされていた.

特に症状はなく, 無治療であったが, ここ数年身体全体の疼痛や体動困難が増悪してきているとのことで紹介となった.

診察すると, 傍脊柱筋, 大腿の筋萎縮が目立ち, 上肢近位、遠位、下腿遠位部の筋は保たれていた. さらに, 話を聞くと今でも毎週プールでウォーキングをしている素晴らしい習慣があった.

そのウォーキングも徐々にしんどくなっている様子.

手指の皮膚硬化も高度なものではなく, 軽度Raynaud現象を認めるのみ.

関節所見も有意なものはなく, 疼痛は筋の把握で誘発された.

一般血液検査では特に気になる異常は認められなかった.

筋症を併発している可能性があるかもしれない, との疑いにて筋炎抗体や画像を評価したところ, 抗ミトコンドリアM2抗体のみ強陽性となった. 胆道系酵素上昇はない.

画像では某脊柱, 大腿部の筋萎縮と同部位の脂肪置換所見が得られた.

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抗ミトコンドリア抗体はPBC(原発性胆汁性肝硬変)で認められる抗体.

近年, 炎症性筋症の一部でもこの抗体が関連している報告が増えてきている

どのような臨床的な特徴があるのだろうか？

いくつかCohortを漁る.

抗ミトコンドリア抗体陽性の炎症性筋症

国内の212例の特発性筋症患者のうち11.3%で抗ミトコンドリア抗体が陽性となった(24例).

(Brain 2012: 135; 1767–1777)

・24例中PBC合併例は7例で, 17例はPBCを認めず.

・AMA陽性特発性筋症では, 筋萎縮が多く, 筋痛は少ない. さらに皮疹も少ない

・心障害を伴う頻度が高い. 

・また, 25%で肉芽腫を伴う炎症所見が認められる

国内からのCohort: 神戸大学附属病院神経内科において, 2003-2014年に診断, 治療した炎症性筋症患者を解析.

(Eur Neurol 2017;78:290–295)

・41例でprobable myositisと診断, 且つ抗ミトコンドリアM2抗体を評価していた.

　臨床的, 病理より封入体筋炎と診断された症例は除外.

・抗ミトコンドリアM2抗体陽性は8例.

　DMが1例, 7例がPM.

・抗体陽性群 vs 陰性群の比較では,

　陽性群は有意に発症～診断までの期間が長い(6.4y vs 1.9y)

　CK値も低い傾向があるが有意差無し(1050±1137 IU/L vs 2085±2347)

筋症状の比較

・上腕二頭筋, 大腿四頭筋の障害はAMA陽性例には少なく, 陰性例で多い. 他の筋(体幹や他の四肢筋)は有意差なし

・CTの評価では陽性群では某脊柱筋の萎縮が目立つ

・心筋障害や不整脈は陽性群で多い

2009-2015年にJohns Hopkins Myositis Centerで診断した7例のAMA陽性筋症の解析

(Seminars in Arthritis and Rheumatism 47 (2018) 552–556)

・筋炎抗体を評価したのが1180例. このうちELISAでAMAが陽性となったのが7例(0.6%)

・診断時年齢は55歳. 全例で慢性経過であり, 発症～評価まで6.5年

・脱力は全例で認められ, 筋萎縮は6/7

・DMが1例, 壊死性筋症が4例, PMが1例, 非特異的筋炎/肉芽腫性筋炎が1例であった.

・心筋症合併が5例, いずれも不整脈を認めた

中国における特発性炎症性筋症のCohort.

(Neuromuscular Disorders 29 (2019) 5–13)

・136例中, 7例(5.15%)がAMA陽性筋症と診断.

　DMと分類されたのが3例, PMが2例, 壊死性筋症が2例

・PBC合併は2例, 心筋症合併が2例

AMA筋症と診断された6例の大腿部MRIを評価した報告

(Muscle Nerve. 2020 Jan;61(1):81-87.)

・大内転筋と, 大臀筋がSTIRで高信号となる例が多い

Cohortのまとめ (前述の2つの国内からのCohort(3,6), 米国のCohort(5), 中国のCohort(Our study)を含む) (Neuromuscular Disorders 29 (2019) 5–13)

・特発性炎症性筋症のうち, 数~10%程度でAMA陽性が認められる可能性がある.

・他の筋炎と比較して, 発症〜進行は緩徐であり, 診断まで数年かかることもある.

・筋障害は体幹, 下肢近位部で比較的多い.

・病理はPMや壊死性筋症, 非特異的, 肉芽腫性炎症など様々なパターンがあり得る

・AMA陽性であるが, PBCを合併するのは1/3に満たない程度

・心筋障害を伴うリスクが高く, 不整脈リスクにもなる. 疑った場合は必ずチェックすべき