症例 40台男性, インフルエンザ後の低酸素血症

DM既往のある40歳台男性.
1週間前にインフルエンザを診断され, タミフルを処方された.
2日前より咳嗽, 喀痰, 呼吸苦が増悪し救急受診

来院時
BT 38.2度, BP 110/50mmHg, HR 100bpm, RR 28 SpO2 87%(RA)
呼吸音は両側で湿性ラ音〜一部Fine crackleを聴取.

胸部XPでは両側に斑状陰影を認めたため, 胸部CTを評価.

胸部CT（画像は症例報告より流用. 実際類似した所見）

・両側性の多発性の斑状陰影で, 一部空洞性病変を伴う.
・縦隔LN腫大は目立たず.

想定する肺炎の原因は。。。？














インフルエンザ後の市中S aureus肺炎
・喀痰グラム染色より多数のGPC clusterが確認され, MSSAと判明
・治療は喀痰Gram染色確認後, CTRXを開始し, 喀痰中の細菌の消失を早期に確認. その後継続し, 治癒.


インフルエンザの細菌感染症の合併
インフルエンザ感染症では細菌感染のリスクも上昇する

・炎症に伴う粘膜障害で細菌の常在が増加. 感染リスクも上昇
・特に感染後数日〜1週間程度でリスクが上昇する
(Lancet Respir Med 2014; 2: 750–63)

機序のモデル

(JAMA. 2013;309(3):275-282 )

インフルエンザでICU管理した患者のうち, 細菌感染が合併していたのは18-34%.
致命的な症例では55%で細菌感染が合併していた報告もある
・健常若年者のインフルエンザ症例では0.5%, 併存症がある高齢者では2.5%で細菌感染が合併する報告もある
(JAMA. 2013;309(3):275-282 )

細菌感染の病原体は
・S aureus, S pneumonia, Streptococcus pyogenes
・Pseudomonas spp, Hemophilus influenza 

2003-2004年にインフルエンザと診断された小児, 成人症例の解析

・細菌感染合併は1.6-2.0%
　このうちS aureusと肺炎球菌の割合が多い
(Clinical Infectious Diseases 2005;40:1693–6 )

2009年のH1N1インフルエンザ流行期における同ウイルス感染症例4491例の解析

・入院例の1.1%で気道細菌感染を合併.
・肺炎球菌が32%, S aureusが26%, H influenzaeが18%と多い細菌
　S aureus 13例中MRSAは2例のみ
(Intern Med J. 2012 Jul;42(7):755-60.)

インフルエンザで入院加療となった1345例をProspectiveに評価.

・36.4%が肺炎を合併. 起因菌で最も多いのは肺炎球菌.
(CHEST 2016; 149(2):526-534)

リスク因子は
・65歳以上の高齢者, 5歳未満の小児, BMI≥40, 妊婦
　慢性肺疾患や心血管疾患, 腎疾患, 肝疾患, 神経, 内分泌などの併存症
　免疫不全患者
・鼻咽頭の肺炎球菌やMRSAのColonizationもリスクとなる
(JAMA. 2013;309(3):275-282 )

細菌感染合併にてICU管理となったインフル患者の解析ではインフルエンザ発症～入院まで5.2±4.9日
・24時間の無症状期間を加味すると, インフル患者における細菌感染合併のタイミングは感染後6.2日[範囲1.3-11.1]
・ICU管理となったインフルエンザ症例において細菌感染合併群と非合併群では咳嗽や発熱, 筋肉痛は両群で有意差なし

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インフルエンザ感染症では頻度は様々(主に低い)だが, 細菌感染症の合併がある.
高齢者や併存症が多い患者ではリスクとなる.
細菌で多いのは肺炎球菌とブドウ球菌. 
　経験的には肺炎球菌が毎年多い印象があるが, この症例のようにブ菌も忘れてはいけない病原体.

市中MRSA肺炎の画像所見
15例の市中MRSA肺炎症例の解析(CHEST 2010; 138(1):130–136 )
・このうち1例のみ, インフルエンザウイルス感染後の発症.
・画像所見は
　多発性の所見が4/12, CTでのみ認める空洞性病変が7/12と多い

市中MRSA肺炎 9例の画像所見(J Thorac Imaging 2008;23:13–19)
・診断は画像にて浸潤影を認め, 喀痰, 胸水よりMRSAが検出され, さらに呼吸器症状を伴う例で定義
・分布は斑状, 非区域性の分布が多く, 両側性病変が多い.
　小葉中心性陰影は4/9
　空洞性病変は6/9

市中ブドウ球菌肺炎(報告は主に市中MRSA肺炎であるが)の画像所見としては
びまん性・多発性の斑状陰影, 空洞性病変を伴う例が多い.
画像からもこの症例は典型的と言えそう.

画像の例

(J Thorac Imaging 2008;23:13–19 )(Am. J. Trop. Med. Hyg., 93(5), 2015, pp. 1055–1057)

潰瘍性大腸炎に対する便移植

便細菌叢移植は難治性Clostridium difficile腸炎に対して有用な治療と報告されているが,

潰瘍性大腸炎でも効果が見込める可能性が示唆.

(JAMA. 2019;321(2):156-164. )

軽症～中等症の活動性UC患者73例を対象としたDB-RCT.

・患者は活動性のUCでMayo score 3-10, Endoscopic subscore≥2を満たす

・Mayo score 11-12, Truelove and Witts criteriaで重症例は除外

　(血便>6回/日 + 体温>37.8度, HR>90, Hb<10.5, ESR>30/hの1項目以上)

嫌気状態で準備されたドナーからの便細菌叢と

　患者本人の便細菌叢を大腸内視鏡を用いて移植し, 

　その後7日間以上かけて2回の注腸を施行.

・自己便細菌叢群では8wk後にOpen-labelでドナー便細菌叢移植を施行し,

両群とも12ヶ月間フォローした.

・8wk以内のステロイドフリー寛解率を比較:　

　寛解: Mayo score ≤2 + Endoscopic Mayo score ≤1で定義

患者群

アウトカム

・8wkにおけるステロイドフリー寛解は有意にドナー便細菌叢移植で良好

　NNTは4.3[2.4-25]

・臨床的反応率も良好 (Mayo scoreの変化は表ミスで逆となる)

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活動性UCの8wk間の短期的効果を評価したRCTであり, 今後大規模な長期予後を評価する研究が組まれると予測される.

UCの増悪に細菌感染が関連していることは実感的にあり, 腸内細菌叢の調節はよいのかも.

近い未来、日本うんこ便(JUB: japan unko-bin)なるベンチャーが誕生すると予言しよう.

IgG4関連疾患の表現型は大きく4タイプ

IgG4関連疾患は様々な臓器障害を呈する疾患であるが,
2つの国際Cohortの解析では, 大きく4つの表現型に分類される結果

Clinical phenotypes of IgG4-related disease: an analysis of two international cross-sectional cohorts. DOI: 10.1136/annrheumdis-2018-214603

このCohortの解析では, IgG4関連疾患は以下の4つのパターンに分類される

・肝胆膵疾患 31%

・後腹膜線維症±大動脈炎 24%

・頭頸部に限局した病態 24%

・古典的Mikulicz症候群+他の臓器障害 22%

・肝胆膵疾患では膵炎が最も多い

・頭頸部に限局した病態では涙腺, 顎下腺の障害が主

・Mikulicz症候群＋他臓器障害ではリンパ節腫大や腎臓, 肺病変との合併が多い

・さらに患者背景では, 頭頸部限局タイプではアジア人女性の割合が多く, 他のタイプでは男性が多い. アジア人は他にMikulicz症候群＋他臓器障害でも多い.

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確かに, 思い返すと自分が関わったIgG4-RDはこのタイプに入る症例が多かった...と言いたいところですが, そんなわけでもなく,

下垂体炎のみ, 大動脈炎のみ, 前立腺炎・・・なんてものも.

後腹膜線維症や頭頸部限局型は確かに多い印象です.

自己免疫性膵炎やPSCに類似したものはあまり経験ないのはそれらは消化器受診しているからでしょうね。

まあ所属する科でこのへんの感覚は違いますよね.

高齢者における入院中の運動療法の重要性

この論文は総合診療にかかわらず, 非常に重要なものと思います.
(JAMA Intern Med. 2019;179(1):28-36. )

スペインにおける単一施設RCT.
急性期病棟に入院となった超高齢者 370例を対象とし, 通常の管理群(必要に応じたリハビリ)と運動療法群(1日2回の中等度の負荷運動, バランス, 歩行訓練)に割り付け.
・Baselineと退院時のFunctional capacityを評価
　(自立のBarthel Index, Short Physical Performance Battery:SPPBを評価)

・患者は75歳以上でBarthel Index ≥60(0-100で評価. 多いほど自立), 介助の有無は問わず歩き回れる患者, コミュニケーション可能な患者

・除外項目: 6日未満で退院すると予測される患者, 重度の認知障害(Global Deterioration Scale score 7など), ターミナル, コントロール不良の不整脈, 急性肺血栓塞栓症, 最近の心筋梗塞, 最近のMajor surgery, 3ヶ月以内の四肢骨折既往

運動療法群では, 1日に2回, 1回20分程度の運動を5-7日間連日行う(土日祝日関係なし).
・運動は負荷運動, バランス運動, 歩行が含まれる.

アウトカムは
　介入前と退院時のSPPB(バランス, 歩行速度, 下肢筋力を0-12で評価: 多いほど良好)
　入院2wk前と退院時のBIを評価
　意義のある変化はSPPBで1点, BIで5点以上の変化で定義.
二次アウトカムはMMSE, 気分障害を比較

母集団

アウトカム:

・通常の管理群はSPPBは不変, BIは低下.
　運動療法群では双方とも改善を認める.
・MMSEや抑うつ症状も改善する

合併症

・入院期間は有意差なし
・転倒は運動療法群で認めるものの, 有意差はない

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高齢者の急性疾患入院における積極的な運動療法の意義を評価した重要なRCT
また通常の管理で1-2週間の入院でどの程度ADLが低下してしまうかを評価した論文でもある.
運動療法はADL以外にもMMSEや感情障害の改善効果も見込める.

導入には病院自体, 看護師, リハなど様々な部署への働きかけが必要なところではあり, なかなか難しいかもしれません.

急性疾患入院患者における院内DVTの頻度

ICU管理ではDVT予防は一般的なマネジメントであるが、
非ICUにおける急性疾患入院患者での予防については明確な推奨はない。
そもそもそのような患者群ではDVTリスクも低いと考えられている
実際の感覚としてもあまり多くないように思う

AURELIO: 急性疾患にて5日以上入院した患者において, 入院時・退院時に圧迫下肢静脈エコーを施行した報告
(Mayo Clin Proc. 2019;94(1):37-43 )
・イタリアからの報告
・内科病棟に急性疾患で入院した患者を対象.
　抗凝固療法中の患者, 入院4wk前, 入院2wk以内に外科手術を施行した患者, ICUから内科病棟に移動した患者, 入院時に症候性のDVT, PEを認める患者は除外

母集団

・入院時にエコーを行い, DVT(+)例は除外
　>> 除外されたのは1.9%[1.3-2.8]
・残りの1170例において, 退院時にも下肢静脈圧迫エコーを行い, 入院中のDVT発症率を評価した.

アウトカム:
・1170例中、250例(21%)で非経口の抗凝固療法にて予防を行なっていた
　予防群と非予防群の比較

・入院期間は13±8日間

退院時のエコーにて近位部DVTを認めたのは3例(0.025%)
・頻度にして1/5017患者・日
・3例中、2例が予防を行なった患者群で発症

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内科の急性疾患入院患者における, 入院中のDVT発症率は0.025%と非常に低い
入院時のDVT発見率の方が高いくらい(1.9%)